De Oncologik

(Redirigé depuis Dyspnée)


Dyspnée
Groupe Oncolor
Dernière modification29 juin 2010
Ce référentiel date de plus de trois ans.
Réseaux participantsOncolor
Rhône Alpes
DyspnéeOncolor29 juin 2010frhttp://purl.bioontology.org/ontology/MSH/{{#ask: [[-a pour mot cle::Oncolor:Dyspnée]]|link=none|

| format=template | template=Rdfa milieu

}}


Espace Privé
Espace d'édition
Rédacteurs
Bibliographie
Aucun lien disponible

Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau ONCOLOR conformément aux données acquises de la science au 29 juin 2010.

Généralités

  • Ce référentiel présente les principes de prise en charge d'une dyspnée chez un patient atteint d'une tumeur cancéreuse en phase palliative qu'elle soit initiale ou terminale.

  • La dyspnée est une expérience subjective individuelle d'inconfort respiratoire de qualité et d'intensité variable. Le patient ressent une « soif » d'air.

  • Les mesures symptomatiques accompagnent d'emblée toute démarche diagnostique.

  • Le traitement étiologique est basé sur la compréhension physiopathologique de la dyspnée et les traitements symptomatiques sont plus ou moins prépondérants en fonction des limites d'efficacités du traitement causal.

  • En pratique en cancérologie,
    • La situation palliative initiale débute à l'apparition de la première métastase ou au moment de l'évoluation locale incurable. Cette phase s'étend sur plusieurs mois, parfois sur plusieurs années. La prise en charge de la dyspnée ne diffère en rien de celle d'une prise en charge en période curative.
    • La situation palliative terminale s'étend sur quelques semaines à quelques mois. Durant cette période, les décisions relèvent d'une évaluation constante des risques et bénéfices. Les traitements sont essentiellement symptomatiques privilégiant le soulagement de l'inconfort du patient auquel s'associent, si possible, l'adaptation des traitements étiologiques.

  • Une prise en charge adaptée nécessite une évaluation régulière de la situation clinique et du stade d'évolution de la maladie cancéreuse dont dépend le projet de soins.

  • Des prescriptions anticipées « doivent » être discutées dans certaines situations fragiles, tenant compte des directives anticipées lorsqu'elles existent et des recommandations de la SFAP.

  • Distinguer :
    • Une dyspnée aigue d'une dyspnée chronique
    • La dyspnée du râle de l'agonie.



Evaluation de la dyspnée

  • Ėvaluer la fréquence respiratoire (normale entre 12 et 16 cycles/min)
  • Circonstance de survenue : installation brutale ou progressive
  • Type de dyspnée : orthopnée, platypnée, tachypnée, bradypnée, hypopnée, respiration périodique
  • Signes associés ± aggravants : douleur, fièvre, hemoptysie, anxiété, agitation, encombrement
  • Rechercher des signes cliniques de mauvaise tolérance : luttes respiratoires (tirage, battement des ailes du nez, rythme abdominal), cyanose, sueurs, bradypnée, bradycardie, HTA, désaturation,trouble de la conscience, choc.

Outils d'évaluation

  • La valeur de référence est celle donnée par le patient. Des réévaluations régulières sont nécessaires.

Auto évaluation

  • Mesure directe de la dyspnée par :
L'Echelle Visuelle Analogique (EVA)
Face patient
  • La règle est présentée au malade sur cette face. L'infirmière demande au patient d'évaluer son essouflement en positionnant le curseur au point qui lui paraît représenter le mieux ce qu'il ressent entre l'absence d'essouflement et un essouflement extrême.

Public dyspnee eva.gif

Face de mesure
  • L'infirmière retourne alors la réglette sur son envers qui est gradué de 0 à 10. Elle peut alors visualiser le score d'EVA localisé par le trait rouge du curseur que le patient a positionné.

Public dyspnee eva mesure.gif


L'Echelle Edmonton Assessment System (ESAS)
Date Heure Nom/Prénom
REMPLI PAR Patient
Famille
Soignant
Patient aidé par le soignant
Tracer sur les lignes ci-dessous une barre verticale (ou une croix) correspondant le mieux à ce que vous ressentez actuellement :
Pas de douleur ---------------------------------------- Douleur maximale
Pas de fatigue ---------------------------------------- Fatigue maximale
Pas de nausée ---------------------------------------- Nausées maximales
Pas d'anxiété ---------------------------------------- Anxiété maximale
Pas de somnolence ---------------------------------------- Somnolence maximale
Pas de manque d'appétit ---------------------------------------- Manque d'appétit maximal
Aucun essouflement ---------------------------------------- Essoufflement maximal
Je me sens bien ---------------------------------------- Je me sens mal
Autres symptômes (sudation, bouche sèche, vertige, sommeil, etc...) :

Hétéroévaluation

  • Méthodes indirectes utilisables, en fonction de la pathologie initiale, plus adaptées au contexte et plus sensibles aux effets des traitements :
Classification New York Heart Association (NYHA)
  • Classe I : Patient porteur d'une cardiopathie sans limitation de l'activité physique. Une activité physique ordinaire n'entraîne aucun symptôme

  • Classe II : Patient dont la cardiopathie entraîne une limitation modérée de l'activité physique sans gêne au repos. L'activité quotidienne ordianire est responsable d'une fatigue, d'une dyspnée, de palpitations ou d'un angor

  • Classe III : Patient dont la cardiopathie entraîne une limitation marquée de l'activité physique sans gêne au repos

  • Classe IV : Patient dont la cardiopathie empêche toute activité physique. Des signes d'insuffisance cardiaque ou un angor peuvent exister même au repos.
Echelle du Medical Research Council (MRC)
  • Grade 1 : Patient avec dyspnée lors d'un exercice intense

  • Grade 2 : Dyspnée lors d'une marche rapide sur terrain plat ou en montant une pente légère

  • Grade 3 : Marche plus lentement que les personnes de son âge sur terrain plat, ou doit s'arrêter pour respirer lorsqu'il marche à son propre rythme sur terrain plat

  • Grade 4 : Doit s'arrêter pour respirer après une marche d'environ 90 mètres

  • Grade 5 : Trop essouflé(e) pour quitter la maison, ou dyspnée lors de l'habillement.

Examens paracliniques

  • En fonction des implications thérapeutiques éventuelles : radiographie pulmonaire (RP) pour ponction pleurale...



Etiologie des dyspnées aigues


Public dyspnee etiol.gif



Recommandations thérapeutiques

Mesures environnementales

  • Toujours associées aux traitements étiologiques et symptomatiques
    • Créer une atmosphère rassurante, parler calmement à bonne distance, éviter les gestes inutiles, organiser une présence rassurante (famille, bénévoles), sonnette à disposition, explication au fur et à mesure
    • Installer confortablement le malade, le plus souvent en position demi assise, parfois de 3/4, veiller à ce qu'il ne glisse pas dans le lit
    • Aérer la chambre, éviter l'éclairage agressilf et l'obscurité complète, humidifier l'air ambiant
    • Veiller au confort vestimentaire du malade.

Définition du projet thérapeutique

  • Pronostic oncologique
  • Comorbidités
  • Informations et consentement du patient
  • Directions anticipées
  • Anticipation : pertinence ou non du transfert en unité de soin intensif, protocole anticipé de sédation, souhait de retour à domicile...

Eliminer une pathologie intercurrente

Techniques psychocorporelles

  • Relaxation, hypnose, toucher détente....

Examens complémentaires

  • Seront demandés en fonction des implications thérapeutiques envisageables :
    • Discuter d'un abord vasculaire
    • Hémogramme, crase
    • Créatinine, bio marqueurs
    • Saturation transcutanée
    • Radiographie thoracique
    • ECG
    • Et éventuellement échographie cardiaque, scanner, scintigraphie pulmonaire voire fibroscopie bronchique.

Traitements symptomatiques


#Morphine#Corticothérapie#Corticothérapie#Antisécrétoires#AntisécrétoiresPublic dyspnee tt sympt1.gif

Morphine

  • Si malade naïf : titration (cf. ci-dessous) per os, IV ou SC (5 à 10 mg)
  • Si malade sous traitement morphinique : augmenter de 30 % la dose journalière ou la nouvelle titration (voie injectable : SC ou IV)
  • Aérosols de morphine non recommandés
  • Objectif du traitement morphinique : soulagement subjectif, ramener la fréquence respiratoire entre 12 et 25/min (Si fréquence <10/min=surdosage).

  • Titration des morphiniques
    • Bolus IV de 1 à 3 mg de morphine
    • Réinjections à intervalle régulier, toutes les 5 à 10 minutes jusqu'à obtention d'un certain soulagement de la douleur évaluée par l'échelle EN ou EVA (Attention : pas d'équivalence entre les 2 échelles)
    • Surveillance de l'apparition d'une sédation (échelle de sédation (RUDKIN) et/ou d'une dépression respiratoire évaluée par une échelle de respiration.

Echelle de sédation (RUDKIN) Echelle de respiration
S1 = patient complètement éveillé et orienté R0 = normale et FR > 10
S2 = patient somnolent R1 = ronflement et FR > 10
S3 = patient avec les yeux fermés mais répondant à l'appel R2 = irrégulière ou FR < 10
S4 = patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction de l'oreille)
S5 = patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une stimulation tactile légère R3 = pause, apnée

  • Surveillance de la TA
  • Pas de dose plafond si bonne tolérance
  • Entretien par de faibles doses répétées de morphine calculées à partir de la quantité initiale nécessaire pour soulager le patient
  • En cas de surdosage la situation est réversible par de la naloxone, antagoniste des morphiniques.

Corticothérapie

  • Pour les malades naïfs : 2 à 3 mg/kg/j en attaque
  • Pour les malades déjà sous corticoïdes : possibilité de faire un flash supplémentaire d'épreuve
  • En cas d'hypersécrétion, 1 à 3 mg/kg/24 h.

Antisécrétoires

  • Scopolamine (0,5mg/2mL) : 2 à 6 amp / 24 h en SC
  • OU scopolamine transdermique (1 mg) : 1 à 3 patchs / 72 heures
  • OU butylscopolamine (20mg) : 2 à 6 amp / 24 h (hors AMM mais accord d'expert et interêt pour limiter les effets secondaires congnitifs et sédatifs).

#Traitements étiologiquesDouleur (Oncolor)TouxPublic dyspnee tt sympt2.gif

* A cette phase de la maladie le but n'est pas de corriger l'hypoxie mais de soulager la dyspnée.

Traitements étiologiques


Lymphangite carcinomateuse pulmonairePleurésie cancéreuse#tttetiol2Public dyspnee tt etiol1.gif
  • Associer le malade aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Impliquer si le patient le souhaite, les proches, la personne de confiance dans la prise en charge.

Epanchement péricardiquePublic dyspnee tt etiol2.gif

Bibliographie


Référentiels liés
Aucun référentiel


Mots clés
dyspnée - insuffisance respiratoire
Alias
Aucun