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Neuro-oncologie : traitements symptomatiques
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Dernière modification13 décembre 2011
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Tronc commun Neuro-Oncologie

Traitements symptomatiques

Les traitements médicamenteux de l'hypertension intracrânienne

Les corticoïdes

  • Ils agissent sur l'œdème péritumoral en réduisant la perméabilité vasculaire qu'ils diminuent par leur action anti inflammatoire. On utilise par conséquent parmi les trois types de corticoïdes, les glucocorticoïdes.

Corticoïdes Action anti inflammatoire Activité minéralotrope Durée d'action équivalent Dose Mg
Cortisone 0,8 1 8-12 heures 25
Prednisolone 4 0,8 12-36 heures 5
Prednisone 4 0,8 12-36 heures 5
Méthyl prednisolone 5 0,5 12-36 heures 4
Dexaméthasone 25 0 + 36 heures 0,75

  • Les glucocorticoïdes les plus utilisés en France sont, per os, la prednisolone, la prednisone et par voie injectable, la méthylprednisolone.

  • Les doses préconisées sont issues des observations cliniques. En général, per os 1 à 1,5 mg /kg et par jour pour le Solupred® et le Cortancyl®. Dans les cas plus sévères par voie intraveineuse, la méthylprednisolone peut être utilisée à des doses de 3 à 5 mg/Kg soit 120 à 360 mg par jour.

  • La réponse clinique est rapide, des la 6ème heure. Elle est fonction du type histologique de la tumeur probablement en fonction de la densité de récepteurs aux glucocorticoïdes sur les cellules tumorales et de l'importance de l'œdème lui même fonction de la vitesse de croissance et du degré de malignité.

  • Les métastases donnent souvent les réponses les plus rapides et les plus spectaculaires.
  • Ces médicaments qui améliorent spectaculairement l'état clinique du patient sont malheureusement aussi souvent responsables d'effets secondaires nombreux et parfois graves :

Fréquents sans gravité Non neurologiques et graves Effets secondaires neurologiques fréquents Effets secondaires neurologiques rares
    1. Insomnie
    2. Météorisme abdominal
    3. Augmentation de l'appétit
    4. Vision floue
    5. Acné
    6. Oedème
    7. Lipomatose
    8. Paresthésies génitales
    9. Candidose buccale
    1. Perforations gastro-duodénales ou iléocoliques
    2. Ostéoporose
    3. Ostéonécrose
    4. Glaucome
    5. Cataracte
    6. Infections opportunistes
    7. Hyperglycémie
    8. Sarcome de Kaposi
    9. Pancréatite
    10. Thrombose veineuse profonde
    1. Myopathie
    2. Troubles du comportement
    3. Hallucinations
    4. Hoquet
    5. Tremblement
    1. Psychose
    2. Paraparésie par lipomatose épidurale
    3. Epilepsie

  • Il faut par conséquent les utiliser à la dose minimale nécessaire et le moins longtemps possible.
  • Mais l'arrêt n'est pas sans risque de voir survenir un syndrome de sevrage (pseudo rhumatisme cortisonique avec ou sans myalgies, céphalées, léthargie) qui fait souvent évoquer une reprise évolutive tumorale ou plus rarement une insuffisance surrénalienne, voire un tableau de pseudo tumeur cérébrale (hypertension intracranienne dite bénigne) par baisse de la résorption du LCR.
  • Les corticoïdes sont aussi responsables d'interférences médicamenteuses :
    • augmentation du catabolisme de la phénytoïne et des barbituriques
    • risque accru d'hémorragie avec les héparines et anti coagulants oraux
    • augmentation des taux de ciclosporine plasmatique
    • interférences avec les chimiothérapies et surtout fermeture de la BHE qui limite le passage de ces molécules sur leur site d'action
    • vaccins atténués vivants à proscrire
    • baisse d'efficacité possible des autres vaccins.

Le mannitol

  • Il diminue le contenu cérébral en eau par l'augmentation de l'osmolarité et il réduit la viscosité plasmatique ce qui entraîne une vasoconstriction cérébrale compensatoire si les mécanismes d'autorégulation sont encore préservés.
  • Le mannitol diminuerait aussi la sécrétion et le volume du LCR.
  • Le mannitol à 20 % est généralement prescrit à la dose de 0,5 à 2 g/kg par voie intraveineuse pendant 15 minutes suivie par des bolus de 25 g dès que la pression intracrânienne remonte.
  • Il faudra tenir compte des effets secondaires possibles (insuffisance rénale, deshydratation, effet rebond...)

Le furosémide

  • Ce diurétique pourrait être associé aux corticoïdes classiques dans l'espoir d'améliorer l'action anti œdémateuse. Il augmenterait et prolongerait l'effet du mannitol.

Voir également le référentiel Hypertension intracrânienne (HTIC) et déficit neurologique central.

Les anticoagulants pour le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) associées aux tumeurs cérébrales

  • Les TVP compliquent souvent l'évolution d'une tumeur cérébrale. La fréquence de survenue est fonction :
    • des moyens diagnostics utilisés : simple recherche clinique à la recherche par scintigraphie au fibrinogène marqué à l'iode radioactif. 20 à 45 % voire plus selon les séries avec 1,5 à 3 % d'embolies pulmonaires qui entraînent le décès dans 50 % des cas
    • du type de tumeurs : près de 3/4 des méningiomes, 2/3 des gliomes et 1/5 des métastases
    • de la nature du geste opératoires : > 50% dans les suites d'une craniectomie versus < 20% pour une chirurgie spinale à déficit moteur pré opératoire équivalent
    • de facteurs propres au patient : âge, antécédents de thromboses veineuses, insuffisance cardiaque, obésité, déficit moteur sur un membre avant chirurgie
    • des traitements reçus par le patient : corticoïdes, chimiothérapies.
  • 2/3 de TVP surviennent dans les 6 semaines qui suivent la chirurgie, dans l'immense majorité des cas au niveau des membres inférieurs, parfois (15 %) de manière bilatérale et 2/3 touchent le membre déficitaire (Ruff, Danish, 2004).

Prévention des TVP

  • 2/3 des TVP surviennent dans les 6 semaines post opératoires
  • Pas d'étude randomisée accessible
  • Moyens mécaniques : compression pneumatique intermittente des MI pendant la craniotomie, port de bas de contention avant et après chirurgie
  • Utilisation systématique d'héparines de bas poids moléculaires.

Traitements des TVP

  • Le traitement repose de façon classique sur l'héparine fractionnée ou non, les héparines de bas poids moléculaires voire les anticoagulants oraux (de moins en moins utilisés au profit des héparines de bas poids moléculaires). Le risque hémorragique cérébral existe mais ne doit pas faire remettre en question l'indication.

En conclusion

  • Les TVP sont fréquentes. Elles restent une cause de mortalité et de morbidité chez ces patients alors que l'on dispose de prophylaxies efficaces qui n'augmentent pas de façon significative les hémorragies post opératoires. Le traitement préventif optimum reste à définir (études cliniques complémentaires souhaitables) (Ruff, Atkins, Taillibert, Auguste, Wen, Danish, 2005, Danish, 2004).

  • Il existe un partenariat entre l'ANOCEF et l'AFSOS (Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support) qui permet chaque année d'élaborer ou de mettre à jour des référentiels interrégionaux dans les soins oncologiques de support. Pour plus d'informations, le site internet de l'AFSOS permet de télécharger en ligne les différents référentiels (cancer et fatigue, confusion, HTIC, épilepsie....)

Bibliographie

  • Auguste KI, Quiñones-Hinojosa A, Berger MS.
    Efficacy of mechanical prophylaxis for venous thromboembolism in patients with brain tumors.
    Neurosurg Focus. 2004;17(4):E3.


Référentiels liés
Chordomes et Chondrosarcomes, Crâniopharyngiome, Ependymome, Glioblastome (grade IV OMS), Gliomatose cérébrale, Gliomes anaplasiques (grade III OMS), Gliomes diffus de bas grade (grade II OMS), Hypertension intracrânienne (HTIC) et déficit neurologique central, Lymphomes primitifs du système nerveux, Médulloblastome de l'adulte, Méningiomes, Méningite carcinomateuse, Métastases cérébrales, Neuro-oncologie : Techniques de radiothérapie, Neuro-oncologie : anatomo-pathologie, Neuro-oncologie : essais cliniques, Neuro-oncologie : généralités, Neuro-oncologie : imagerie, Neuro-oncologie : technique de radiothérapie, Neuro-oncologie : techniques chirurgicales, Neuro-oncologie : épilepsie, Rééducation en neuro-oncologie, Tumeurs germinales primitives du système nerveux


Mots clés
Tumeurs du système nerveux central - Traitements symptomatiques