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Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau de cancérologie de Lorraine, ONCOLOR conformément aux données acquises de la science au 11 mai 2012. Les professionnels des réseaux de cancérologie d'Alsace (CAROL), de Bourgogne (ONCOBOURGOGNE), de Champagne-Ardenne (ONCOCHA) et de Franche-Comté (ONCOLIE), ont participé au séminaire des 11 et 12 mai 2012 ainsi qu'à la relecture du document.

Sommaire

Généralités

  • Ce référentiel concerne le cancer du rein de l'adulte.

  • Les cancers du rein représentent 2 à 3 % de tous les cancers. 90 % sont des formes épithéliales. L'âge moyen au diagnostic est de 60 à 70 ans, et le sex ratio de 2/1. Son incidence est en augmentation de même que le pourcentage de petites tumeurs.
    Les facteurs de risque incriminés sont le tabac, l'obésité, l'hypertension. Il existe un risque accru chez les dialysés et les transplantés rénaux.

  • Une consultation de génétique est préconisée en cas de forme bilatérale ou de diagnostic avant 40 ans (formes familiales et syndromes de prédisposition génétique comme le Von Hippel Lindau).

Informations minimales pour présenter un dossier en RCP

  • Âge, poids, taille, état général.
  • ATCD et traitements principaux.
  • Eléments familiaux ou sociaux particuliers pouvant influencer la prise en charge.
  • Résumé de l’histoire de la maladie.
  • Résultats anatomo-pathologiques et dates.
  • Eléments cliniques particuliers pouvant influencer la prise en charge.
  • Bilan tumoral d'extension réalisé (local, régional et à distance)
  • Fonction rénale
  • Si récidive ou progression, traitements déjà réalisés.

Situations pour présenter un dossier en RCP de recours

  • Situations anatomiques ou fonctionnelles particulières : tumeurs multiples uni- ou bilatérales, récidive tumorale sur rein déjà opéré, tumeur sur rein unique, très grosse tumeur avec extension vasculaire (veine cave, cœur) ou viscérale (foie)
  • Accès à des études cliniques (traitements médicaux et/ou chirurgicaux)
  • Situations de 2ème rechute et de 2ème ligne pour accès à des essais cliniques
  • Tumeurs sur rein greffé, tumeur du rein chez un greffé ou un immunodéprimé
  • Histologie particulière : tumeurs chromophobes, sarcomatoïdes...
  • Situations de polypathologies ou comorbidités particulières (insuffisance cardiaque, rénale, hémophilie, maladies de système…)
  • Accès à des plateaux techniques et humains particuliers.

Bilan diagnostique


  • Le bilan est réalisé dans le contexte d'une masse rénale sur des signes cliniques (hématurie, douleur, syndrome paranéoplasique...) ou de façon fortuite lors d'un examen d'imagerie.

#IRM#Traitement des formes localisées#Traitement des formes métastatiques#Examens indispensables#Uro-angio-TDM abdominopelvienne ( + exploration thoracique en cas de confirmation de tumeur solide)#Traitements#Surveillance post thérapeutiquePublic Rein diag.gif

Examens indispensables

Uro-angio-TDM abdominopelvienne ( + exploration thoracique en cas de confirmation de tumeur solide)

1er temps :
  • Passage sans injection de produit de contraste sur les loges rénales (recherche de calcifications, de plages graisseuses …).
Cas particuliers :
  • En cas de suspicion d'angiomyolipome (AML) du rein, des mesures de densité sur les coupes natives sont réalisées à la recherche d'une composante graisseuse.
2ème temps :
  • Exploration scanographique après injection de produit de contraste iodé (PCI) et avec injection de diurétique avant l'injection de PCI (en l'absence de contre-indications : allergie, insuffisance rénale...)
    Le débit d'injection doit être suffisant (3 cc/seconde minimum), afin de permettre un premier temps vasculaire de bonne qualité. La quantité totale de produit de contraste est adaptée au poids du patient (max 2 cc/kg). En cas d'antécédent de réaction à l'injection de produit de contraste iodé, le bilan allergologique permet de sélectionner un PCI non allergisant ou d'orienter vers une IRM. En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min) il existe un risque de fibrose systémique néphrogénique à l'injection de gadolinium.

  • L'exploration après injection de produit de contraste se fait par deux spirales, la 1ère au temps cortical, la 2ème au temps cortico-médullaire.
    L'épaisseur nominale des coupes est comprise entre 3 et 5 mm.

  • Des reconstructions multiplanaires, et/ou de rendu volumique (VR), permettent de préciser l'anatomie vasculaire, la localisation de la tumeur dans le rein, ses rapports avec la voie excrétrice, la perméabilité des veines rénales, les rapports avec les organes avoisinants.
3ème temps :
  • En cas d'extension sinusale avant chirurgie partielle ou de doute sur une tumeur urothéliale, une acquisition au temps excrétoire est indiquée.
4ème temps :
  • Le temps thoracique est réalisé en cas de confirmation d'une tumeur solide sur la phase abdomino-pelvienne.

Bilan biologique

  • Dont NF, ionogramme, calcium, créatinine, et un bilan hépatique (phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine) + LDH (si maladie métastatique).

Examens optionnels

Radiographie pulmonaire

  • N'a plus de place dans le bilan initial

Echographie standard avec Doppler

  • Inutile si TDM réalisée.

Echographie avec produit de contraste ultrasonore

  • Peut être intéressante pour certaines tumeurs à forte composante kystique ou de petites lésions, centimétriques, difficiles à caractériser en scanner et en IRM.

IRM

  • Ses indications sont principalement :
    • les tumeurs à composante kystique,
    • les lésions non ou mal caractérisées au scanner,
    • l'extension veineuse,
    • les contre-indications à l'injection de PCI et la femme enceinte.

  • Les critères de qualité de l'IRM sont moins standardisés que pour le scanner. Les séquences comprennent :
    • une exploration en pondération T2 par une acquisition axiale et coronale (une séquence en opposition de phase peut être réalisée afin de rechercher une composante graisseuse intra-lésionnelle),
    • une exploration en pondération T1 avant et après injection de produit de contraste, si possible en apnée et saturation de graisse.

  • Le plan coronal est préféré au plan axial, sauf si les artefacts respiratoires sont marqués. Après une injection en bolus, les acquisitions sont répétées aux différentes phases de l'opacification vasculaire, parenchymateuse, voire excrétoire.

Classification de Bosniak pour les lésions kystiques rénales :

Type I
(kyste simple)
Densité hydrique (-10 à 20 UH)
Homogène
Limites régulières sans paroi visible
Absence de rehaussement (< 10 UH)
bénin
ne nécessite aucun suivi
Type II
(kyste atypique)
Cloisons fines
Fine calcification pariétale
Kyste hyperdense (> 50 UH)
Absence de rehaussement (< 10 UH)
anomalies minimes : aucune surveillance, éventuellement autres explorations pour confirmer.
Type II F Sous-type créé plus récemment
kystes avec atypies suffisantes pour motiver un suivi (F=follow-up)
Type III
(kyste suspect)
Cloisons nombreuses et/ou épaisses
Paroi épaisse
Limites irrégulières
Calcifications épaisses et/ou irrégulières
Contenu dense (> 20 UH)
Rehaussement de la paroi ou des cloisons
en l'absence de
contre-indication :
chirurgie exploratrice.
Type IV
(cancer à forme kystique)
Paroi épaisse et irrégulière
Végétations ou nodule mural
Rehaussement de la paroi ou des végétations (> 15 UH)
néphrectomie partielle ou élargie

Scintigraphie rénale (DMSA, Mag3)

  • S'il existe un doute sur la fonction du rein controlatéral et si chirurgie envisagée.

Scintigraphie osseuse

  • Dans le bilan d'extension initial s'il existe un signe d'appel (augmentation des phosphatases alcalines, douleurs osseuses) ou présence d'autres métastases viscérales.

Scanner cérébral

  • Dans le bilan d'extension s'il existe un signe d'appel neurologique.

TEP-Scan au FDG

  • La TEP-FDG n'est pas indiquée pour caractériser une lésion rénale suspecte. Elle peut être indiquée pour la caractérisation de lésions suspectes à distance identifiées au scanner si cela peut avoir un impact sur prise en charge.

Echographie trans-œsophagienne et cardiaque

  • Indications exceptionnelles pour apprécier l'extension intra-cardiaque d'un thrombus cave.

Histologie rénale pré opératoire

  • N'est utile que si elle permet d'optimiser la prise en charge thérapeutique d'un patient porteur d'une tumeur rénale.
Indications
  • contexte de cancer extra rénal connu : distinction entre un cancer du rein primitif, une métastase ou une localisation rénale d'une maladie hématologique
  • suspicion de cancer rénal non extirpable (localement avancé et/ou multimétastatique), cancer du rein métastatique quand une néphrectomie n’est pas envisagée : apporte la preuve histologique nécessaire à l’instauration d’un traitement oncologique
  • tumeurs pour lesquelles un traitement ablatif est envisagé
  • tumeurs rénales sur rein unique ou tumeurs bilatérales dans un contexte de fonction rénale compromise ou dans toute situation où la néphrectomie partielle première est à risque de complications afin d’éliminer une tumeur bénigne
  • petites tumeurs mal caractérisées en imagerie : ou surveillance ? (si <1 cm).
Indications à discuter
  • les indications de principe pour les petites tumeurs rénales solides (<4 cm) indéterminées par l’imagerie restent discutées quand une néphrectomie partielle première est possible
  • patients avec comorbidités notables : détermination du rapport bénéfice/risque d’un traitement versus la surveillance active.
Ne sont pas des indications de biopsie percutanée à visée diagnostique histologique
  • les tumeurs kystiques classées Bosniak I ou II par l’examen tomodensitométrique en raison du caractère bénin de ces lésions
  • les tumeurs kystiques classées Bosniak IIf, III ou IV en raison de l’absence de valeur d’une biopsie lorsqu’elle ne fait pas le diagnostic de malignité
  • patients pour qui la biopsie comporte un risque non négligeable et pour lesquels un traitement chirurgical voire ablatif n'est pas envisageable.
Contre-indications
  • suspicion de carcinome urothélial de la voie excrétrice supérieure : en raison du risque de dissémination tumorale de ces tumeurs
  • suspicion d’angiomyolipome forme hyper vascularisée : en raison du risque hémorragique lié à la ponction
  • il n’y a pas de contre-indication liée à la position de la tumeur par rapport au rein. Cependant, il y a parfois lieu d’adapter le trajet de ponction grâce au guidage tomo-densitométrique.
Moyens : biopsie
  • réalisation sous écho ou scanner,
  • dimension des aiguilles comprises entre 14G et 18G,
  • prélèvement de deux échantillons si possible,
  • fixation des échantillons dans un fixateur à base de formol.

NB : un prélèvement pour congélation (biologie moléculaire et/ou immuno-histochimique) doit être réalisé chez le patient de moins de 40 ans à partir de la pièce opératoire ou d'un deuxième prélèvement biopsique chez un patient non opéré (modalités techniques à déterminer avec le médecin pathologiste référent).

Classification TNM (UICC 7ème édition 2009)


T : Tumeur primitive
Tx La tumeur primitive ne peut être évaluée
T0 Aucune preuve de tumeur primitive
T1 Tumeur limitée au rein ≤ 7 cm de grand axe
T1a Tumeur limitée au rein ≤ 4 cm de grand axe
T1b Tumeur limitée au rein > 4 cm mais ≤ 7 cm de grand axe
T2 Tumeur limitée au rein > 7 cm de grand axe
T2a Tumeur limitée au rein > 7 cm mais ≤10 cm de grand axe
T2b Tumeur limitée au rein> 10 cm
T3 Tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse péri-rénale ou du sinus rénal mais sans atteindre le fascia de Gerota
T3a Tumeur envahissant la veine rénale ou ses branches de division segmentaires, la graisse du sinus rénal ou péri-rénale mais n’atteignant pas la surrénale et ne dépassant pas le fascia de Gerota.
T3b Tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous diaphragmatique.
T3c Tumeur envahissant la paroi de la veine cave inférieure ou thrombus s’étendant au dessus du diaphragme.
T4 Tumeur s’étendant au delà du fascia de Gerota, incluant l’envahissement de contiguïté de la surrénale homolatérale.

N : Envahissement des ganglions régionaux
NX Les adénomégalies ne peuvent être évaluées
N0 Pas de métastase ganglionnaire
N1 Métastase ganglionnaire unique
N2 Plus de 1 métastase ganglionnaire

M : Métastases à distance
Mx Les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées
M0 Pas de métastase à distance
M1 Métastase à distance

Histologie

Le compte-rendu anatomo-pathologique de la pièce opératoire doit comporter :

  • Renseignements administratifs[1]
    • Identifiant de l’établissement d’où vient le prélèvement
    • Identifiant du médecin prescripteur
    • Identifiant du patient (nom d’épouse, nom patronymique, date de naissance, sexe)

  • Renseignements cliniques[1]
    • Type de prélèvement : néphrectomie élargie (ou radicale), néphrectomie partielle, tumorectomie, autre
    • Côté du rein : droit ou gauche

  • Données de l’examen extemporané si réalisé

  • Données macroscopiques
    • L’état de la pièce à sa réception (non fixée, fixée, fragmentée, etc.)
    • Poids, taille et description de la pièce opératoire avant et après la coupe
    • Encrer la pièce si nécessaire (marges chirurgicales d’une néphrectomie partielle par exemple)
    • Présence ou non de la surrénale
    • Ganglions lymphatiques : site, nombre
    • Localisation de la (ou des) tumeur(s) dans le rein : pôle supérieur, pôle inférieur, centro-hilaire, pan-rénal, autre
    • Taille de la (ou des) tumeur(s) : plus grand diamètre en centimètres.
    • Extension de la tumeur en deçà ou au-delà du fascia de Gérota (si néphrectomie totale ou élargie orientable).

  • Données histopathologiques
    • TUMEUR
      • Type histologique de la (ou des) tumeurs selon la classification OMS, dernière édition en vigueur (préciser l’année).
        De nombreuses entités histologiques supplémentaires sont apparues depuis la classification OMS 2004 et doivent être connues afin de ne pas les confondre avec des carcinomes de pronostic différent.
        Si composante sarcomatoïde, en préciser le pourcentage.
      • Grade nucléaire de Fuhrman pour grader uniquement les carcinomes à cellules rénales. Il est recommandé de classer la composante sarcomatoïde (composante indifférenciée du carcinome) comme Fuhrman 4.
      • Hémorragie/Nécrose (oui/non)

    • EXTENSION TUMORALE
      • Extension extra-rénale (graisse périrénale, graisse sinusale, fascia de Gérota, autre)
      • Cavités pyélocalicielles, uretère : sains, envahis
      • Surrénale : saine, envahie par contiguité, envahie par métastase
      • Limites chirurgicales : saines, envahies
      • Veine rénale : thrombus tumoral absent ou présent, section au contact du thrombus ou non
      • Emboles vasculaires microscopiques (oui / non)
      • Ganglions lymphatiques : site, nombre de ganglions envahis / nombre de ganglions prélevés
      • Stade pTNM selon la dernière édition en vigueur (préciser l’année)

    • PARENCHYME RENAL et VAISSEAUX
      Sur la pièce de néphrectomie totale, à distance de la tumeur, apprécier notamment l’existence ou non d’une artériosclérose.
  1. 1,0 et 1,1 Le médecin pathologiste renseigne ces données comme elles lui ont été fournies par le médecin prescripteur.
  • Voir également les comptes rendus-fiches standardisés (CRFS) proposés par l'Institut National du Cancer (INCa), la Société française de pathologie (SFP) et l'Association Française d'Urologie (AFU).

Dépistage

  • Pas d'indication d'un dépistage de masse.
  • Dépistage possible pour des populations particulières :
    • reins natifs des insuffisants rénaux dialysés et des greffés rénaux (TDM tous les 3 ans)
    • Von Hippel Lindau (TDM).

  • Une recherche de mutation constitutionnelle du gène VHL devrait être proposée :
    • à tout patient porteur d’une tumeur évoquant une maladie VHL
    • même en l’absence d’antécédent familial de cancer du rein
    • devant un adénocarcinome à cellules claires bilatéral ou multiple
    • à début précoce, avant 40 ans, surtout si forme kystique.

Traitements

Traitement des formes localisées

  • Le traitement chirurgical est le traitement à visée curative de référence pour les cancers du rein.

SurveillanceSurveillancePublic rein non meta.gif
À propos de cette image

Néphrectomie élargie

  • Une néphrectomie élargie[1] est recommandée pour les tumeurs localisées du rein pour lesquelles une chirurgie partielle n'est pas réalisable.
  • La coeliochirurgie est actuellement la voie d'abord de choix.
  • La surrénalectomie de principe n'est pas recommandée si la surrénale est normale sur le scanner pré opératoire, en l'absence de facteurs de risques d'extension de contiguïté ou d'anomalies per opératoires.
  • L'intérêt thérapeutique du curage ganglionnaire est discuté :
    • une lymphadénectomie hilaire est toujours réalisée lors de la néphrectomie élargie alors qu'il n'est pas prouvé que la lymphadénectomie régionale apporte une amélioration pronostique.
    • en cas d'anomalies ganglionnaires radiologiques ou per opératoires (N1, N2), le curage régional est recommandé (stadification, inclusion dans un protocole adjuvant).
  1. Le terme de néphrectomie élargie (ou radicale) selon les principes établis par Robson en 1969, comportait le rein, la graisse péri-rénale, la surrénale et un curage ganglionnaire extensif. Le terme actuel désigne le rein, la graisse péri-rénale et la lymphadenectomie hilaire.

Place de la chirurgie partielle

  • Elle peut être proposée pour préserver la fonction rénale selon différentes indications :
    • absolue : rein unique, anatomique ou fonctionnel
    • relative : présence d'une pathologie du rein controlatéral pouvant aboutir à une insuffisance rénale à distance
    • élective : tumeur localisée avec rein controlatéral sain.

  • La chirurgie ouverte est la technique de référence de la néphrectomie partielle.
  • La néphrectomie partielle coelioscopique est réalisable par des équipes entraînées.
  • La chirurgie robotique est en cours d'évaluation, mais permettra vraisemblablement d'élargir les indications.

Traitements ablatifs

  • Différents moyens physiques sont disponibles pour détuire in situ le tissu tumoral : radiofréquence, cryothérapie, ultrasons focalisés (HIFU), radiothérapie stéréotaxique (CYBERKNIFE®)...

  • Recommandations :
    • une biopsie per-cutanée avant le traitement ablatif est recommandée.
    • un traitement ablatif (radio fréquence ou cryo-ablation) est une bonne option en cas de tumeur solide de petite taille (< 3 cm), chez les patients âgés ou avec comorbidités ou avec situation chirurgicale difficile si l’espérance de vie est suffisante.
    • les thérapeutiques ablatives présentent un risque plus élevé de récidive locale que la chirurgie conservatrice.
    • un suivi urologique avec imagerie par TDM ou IRM et injection de produit de contraste est nécessaire.
    • l’extension des indications est possible pour les patients présentant un rein unique ou des tumeurs multi-ples dans le cadre d’une forme héréditaire.
    • l’extension aux patients les plus âgés à forte comorbidité est à considérer avec prudence du fait de la possibilité de s'en tenir à une simple surveillance de ces patients à espérance de vie courte.

Examen extemporané

  • L'examen extemporané est rarement nécessaire du fait des progrès de l'imagerie et de la possiblité de biopsies pré opératoires.

  • Indications :
    • pour apprécier les limites d'exérèse lors d'une chirurgie partielle,
    • pour apprécier si possible la nature histologique de la tumeur.

  • Echantillon :
    • adressé à l'état frais entre deux compresses humides,
    • la taille doit être supérieure à 10 mm dans sa grande dimension. Ne pas prélever à l'aiguille biopsique.

Tumeur bilatérale

  • La chirurgie partielle bilatérale ou unilatérale associée à une néphrectomie élargie controlatérale est préférée à une néphrectomie bilatérale et mise en dialyse lorsque cela est possible.
  • Une chirurgie ex situ avec auto-transplantation peut être envisagée, par des équipes entrainées.

Possibilités de transplantation rénale après néphrectomie de rein unique ?

  • Un recul de deux ans est le délai admis avant inscription sur une liste de transplantation.
  • Chaque cas est discuté en fonction du stade TNM et de l'histologie de la tumeur.

Thrombus cave

  • La hauteur du thrombus peut être appréciée avec précision au scanner ou à l'IRM. L'extension à la paroi veineuse est plus difficilement identifiable.
  • Un thrombus flottant sous-diaphragmatique peut être opéré par voie abdominale ; une extension pariétale cave ou sus-diaphragmatique nécessite une chirurgie spécialisée avec possibilité de CEC.

Place de la radiothérapie locale

  • L'irradiation préopératoire ainsi que l'irradiation adjuvante n'ont pas d'intérêt.

Traitements médicaux néo-adjuvants

  • Leur intérêt n'a pas été démontré. Ils ne doivent pas être proposés en dehors de protocoles de recherche.

Traitements médicaux adjuvants

  • L'immunothérapie et la chimiothérapie adjuvantes n'ont pas d'intérêt.
  • L'intérêt d'une thérapie ciblée adjuvante est en cours d'évaluation (envisager l'inclusion dans un protocole de recherche).

Traitement des formes métastatiques

Forme métastatique d'emblée (métastase synchrone)

#Groupes pronostiques de Motzer#Essais cliniques#Surveillance post thérapeutiquePublic rein meta.gif

Maladie métastatique non synchrone

#Groupes pronostiques de MotzerPublic rein meta non sync.gif

Groupes pronostiques de Motzer

  • Facteurs de risque pronostique d'évaluation de la survie selon la classification du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), publiée par R.J. Motzer.

Groupes pronostiques de Motzer
1 Indice de Karnofsky <80 %
2 Taux sérique élevé de LDH (>1,5 fois la limite supérieure de la normale)
3 Faible taux d'hémoglobine (<limite inférieure de la normale)
4 Taux de calcium corrigé > normale (>100mg/L)
5 Délai entre le diagnostic initial et le traitement <1 an

Références

  • Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, Berg W et al.
    Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma.
    J Clin Oncol. 1999 Aug;17(8):2530-40.

  • Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, Russo P et al.
    Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma.
    J Clin Oncol. 2002 Jan 1;20(1):289-96.

Groupes pronostiques cliniques

  • En rajoutant aux groupes pronostiques de Motzer le facteur de risque : présence d'au moins 2 sites métastatiques, les patients peuvent être classés en 3 groupes pronostiques cliniques suivants :
    • Bon pronostic = patient présentant 0 facteur de risque
    • Pronostic intermédiaire = patient présentant 1 à 2 facteurs de risque
    • Pronostic défavorable = patient présentant 3 à 6 facteurs de risque.

Intérêt de la néphrectomie en maladie métastatique ?

  • Une néphrectomie peut être proposée en cas de maladie métastatique, avant traitement général, en particulier en cas de tumeur rénale symptomatique (douleurs, hématuries non contrôlées...)
    (validation RCP de principe et privilégier la réalisation du traitement dans le cadre d'un protocole de recherche : ex : protocole Carmena)

Chirurgie des métastases

En cas de métastase métachrone
  • une métastasectomie sur métastase unique et avec une bonne probabilité de résection complète doit être considérée, en particulier en cas d'intervalle libre supérieur à 12 mois.
En cas de métastase cérébrale unique
  • une chirurgie d'exérèse suivie de radiothérapie est recommandée ; en cas de métastase cérébrale unique inférieure à 3 cm inopérable, une irradiation stéréotaxique peut être envisagée,
En cas de métastase unique synchrone
  • discuter l'indication de néphrectomie et de métastasectomie dans le même temps ou en deux temps.
Chirurgie d'exérèse
  • Chirurgie d'exérèse des métastases après traitement systémique et réponse objective au traitement : indication éventuelle d'exérèse d'une ou plusieurs métastases, en particulier pulmonaires.

Traitement systémique

  • Il n' y a aucune indication à un traitement systémique adjuvant après néphrectomie chez les patients quel que soit le risque de rechute, y compris après exérèse d'une métastase unique, hors étude clinique.

  • La seule indication des traitements systémiques est la forme métastatique :
    • les adénocarcinomes rénaux sont des tumeurs non chimio-sensibles,
    • l'immunothérapie garde comme seule indication la maladie métastatique pulmonaire (seul site métastatique) chez un patient en très bon état général (OMS=0).
    • plusieurs molécules ou associations thérapeutiques ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement des adénocarcinomes rénaux (plus particulièrement dans la forme classique prédominante des carcinomes à cellules claires). Ces molécules appartiennent à deux familles thérapeutiques : les anti-angiogéniques et les inhibiteurs de m-Tor :
      • antiangiogéniques : sunitinib (SUTENT®), sorafenib (NEXAVAR®), bevacizumab (AVASTIN® + IFN en association avec l’interféron)
      • inhibiteurs de m-Tor : temsirolimus (TORISEL®), everolimus (AFINITOR®)
    • D’autres molécules ont été développées et sont en attente d’AMM en Europe : pazopanib (VOTRIENT®), axitinib.

  • Un algorithme décisionnel a été établi pour le traitement des formes métastatiques tenant compte du groupe pronostique et de la ligne thérapeutique :

Groupes Traitement standard Traitement optionnel
1ère ligne Favorable et intermédaire sunitinib
pazopanib[1]
bevacizumab + IFN-α
immunothérapie
(IL2 bolus)
Défavorable temsirolimus
sunitinib
étude clinique
2ème ligne Cytokine
première ligne
sorafenib
pazopanib[1]
sunitinib ou bevacizumab
axitinib
Inhibiteur de VEGF
première ligne
everolimus étude clinique
Inhibiteur de m-Tor
première ligne
étude clinique

  1. 1,0 et 1,1 non disponible en France


  • Il est recommandé de traiter ces patients dans le cadre de protocoles de recherche clinique.

Références

Surveillance post thérapeutique

  • Elle a pour but de dépister les complications post opératoires, de surveiller la fonction rénale, de détecter les éventuelles récidives locales ou controlatérales et les métastases.

#Groupes pronostiques de Motzer#Groupes pronostiques de Motzer#Tumeurs métastatiques#Tumeurs localisées après chirurgie#Tumeurs localisées après chirurgiePublic rein surv.gif


  • Le pronostic est évalué en fonction du stade TNM, du grade de Furhmann et du performance status.

Tumeurs localisées après chirurgie

Premier contrôle

  • A 4 - 6 semaines pour examen clinique (éliminer une éventuelle complication chirurgicale) et examens biologiques (NF, créatinine pour apprécier la récupération des pertes sanguines et la fonction rénale résiduelle).

A distance

Après néphrectomie élargie
  • Examen clinique, TDM thoraco-abdomino-pelvienne, créatininémie :
    • tumeurs de faible risque : à 6 mois, puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 2 ans
    • tumeurs de risque intermédiaire : tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans pendant 2 ans puis tous les 2 ans.
    • tumeurs de haut risque : tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 2 ans.
Après néphrectomie partielle
  • Scanner de référence à 3 mois, puis suivi à 6 mois, puis tous les ans pendant 5 ans, puis tous les 2 ans (examen clinique, biologie, scanner TAP).
Après traitement ablatif
  • Suivi semestriel (clinique, biologie et TDM thoraco-abdomino-pelvien) pendant 5 ans, puis annuel pendant 5 ans, puis tous les 2 ans.

Tumeurs métastatiques

  • Surveillance selon symptômes et localisation des métastases sauf cas particulier de patients traités dans un protocole de recherche.

Essais cliniques

  • Protocole adjuvant SORCE : Etude multicentrique, randomisée de phase III en double aveugle, versus placebo, évaluant l’efficacité et la tolérance du Sorafenib (NEXAVAR®) chez des patients atteints d’un carcinome rénal primaire réséqué partiellement ou totalement, ayant un risque élevé ou intermédiaire de rechute.

    Centre ouvert aux inclusions en Lorraine : Centre Alexis Vautrin (Vandoeuvre-lès-Nancy), investigateur principal : Dr Lionnel Geoffrois, co-investigateur : Dr Mathilde Deblock.

    Télécharger le synopsis de l'étude SORCE.

  • Protocole CARMENA : Essai randomisé de phase III évaluant l'intérêt de la néphrectomie chez les patients atteints d'un cancer du rein métastatique d'emblée et traités par anti-angiogénique.

    Centres ouverts aux inclusions en Lorraine : Centre Alexis Vautrin (Vandoeuvre-lès-Nancy) associés à deux centres chirurgicaux : service d'urologie CHU Brabois à Vandoeuvre-lès-Nancy (Pr Hubert) et service d'urologie hôpital Saint André à Metz (Dr Pellerin).

    Télécharger le synopsis de l'étude CARMENA.

  • Protocole PROTECT : Essai de phase III, randomisé, en double aveugle, évaluant l'efficacité et la tolérance du pazopanib en traitement adjuvant, chez des patients ayant un carcinome rénal.

    Pas d'inclusions en Lorraine pour le moment.

    Accéder au synopsis de l'étude PROTECT (registre des essais cliniques, INCa).

Thésaurus de chimiothérapie

Cancer du rein avancé et/ou métastatique

Première ligne

  • Groupe de bon pronostic
    • sunitinib une gélule à 50 mg chaque jour, pendant 28 jours suivis de 14 jours de pause (4 semaines de traitement 2 semaines de pause)
    • bevacizumab + IFNα2a : bevacizumab administration IV, 10 mg/kg/injection, tous les 15 jours (J1-J15) + IFNα2a sous-cutané 9MUI/injection X 3 par semaine (lundi mercredi vendredi)
    • cytokines : IFN ou IL2 : très bon EG, OMS = 0, métastases pulmonaires exclusives : en théorie si cytokines : IL2 (aldesleukine) hautes doses IV bolus (non réalisé en Europe)

  • Pronostic intermédiaire idem groupe de bon pronostic (pour sunitinib et bevacizumab + IFNα2a) mais pas d'indication aux cytokines.
  • Pronostic défavorable
    Temsirolimus administration IV, 25 mg par injection chaque semaine (patient présentant au moins 3 des 6 facteurs de risques pronostiques).

Deuxième ligne

  • Après cytokine : sorafenib : administration orale, 2 cp à 200 mg matin et soir à 12 heures d’intervalle soit 800 mg par jour, tous les jours
  • Après inhibiteur tyrosine kinase (sunitinib ou sorafenib) : everolimus, 1 cp à 10 mg chaque jour, en continu.


Référentiels liés
Prostate, Tumeurs germinales (testicule, rétro-péritoine, médiastin), Vessie, Voie urinaire excrétrice supérieure


Mots clés
rein - renal
Alias
Aucun