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Mésothéliome pleural
Groupe Oncolor
Dernière modification5 mai 2014
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Mésothéliome pleuralOncolor5 mai 2014frhttp://purl.bioontology.org/ontology/MSH/{{#ask: [[-a pour mot cle::Oncolor:Mésothéliome pleural]]|link=none|

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Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau régional de cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 5 mai 2014.

Sommaire

Généralités

  • Ce référentiel présente les principes de prise en charge diagnostique et thérapeutique des mésothéliomes pleuraux malins (MPM) suspectés ou confirmés, ainsi que les aspects professionnels.

  • Le mésothéliome pleural malin (MPM) est une tumeur cancéreuse très agressive développée aux dépends des cellules mésothéliales de la plèvre, du péricarde ou du péritoine. C'est une maladie peu sensible à la chimiothérapie mais sensible à la radiothérapie. La chirurgie est exceptionnellement possible. Maladie rare, elle touche 800 à 1000 personnes par an en France. Elle est d'environ 20 par million en Europe avec un pic attendu entre 2015 et 2020.

  • L'amiante est le principal agent étiologique du MPM. Il s'agit de très petites fibres minérales réparties en 6 groupes : chrysotile (serpentine), crocidolite, amosite, anthophyllite, atremolite et actinolite (amphiboles).
    D'autres facteurs de risque sont suspectés : fibres naturelles ou industrielles (céramiques), radiations ionisantes, virus simien 40...
    Le tabac n'est pas un facteur de risque mais un facteur multiplicatif.

  • Le MPM est très souvent une maladie professionnelle chez l'homme (>80 %), beaucoup moins chez la femme (<40 %).

  • L'évaluation de l'exposition à l'amiante doit être réalisée par un interrogatoire du patient éventuellement complété par l'utilisation de questionnaires professionnels ou environnementaux (questionnaire de repérage de la SPLF) et consignée dans le dossier médical. La recherche de la présence de fibres d'amiante dans le lavage alvéolaire ou le tissu pulmonaire n'est pas requise pour la prise en charge médicale du MPM.

#Diagnostic et bilan#Diagnostic et bilan#Anatomo-pathologie#TraitementMesoth ppesgeneraux.gif

  • Il n'y a pas actuellement d'argument pour pratiquer un dépistage systématique du MPM chez les patients exposés à l'amiante, que ce soit radiologiquement ou par le biais de bio-marqueurs (soluble mesothelin related peptides, osteopontine...)

Références



Diagnostic et bilan

Signes cliniques

  • Les signes cliniques les plus fréquents sont :
    • la dyspnée
    • la douleur

  • Les manifestations cliniques du mésothéliome sont généralement aspécifiques et insidieuses et ne doivent pas être utilisées seules comme critères diagnostiques, même en cas d'exposition antérieure à l'amiante (recommandation, grade 1A).

Examens complémentaires diagnostiques

  • La radiographie thoracique peut montrer un épanchement pleural unilatéral ou un épaississement pleural. Elle ne doit pas être utilisée seule pour établir le diagnostic de mésothéliome (recommandation, grade 1A).

  • La tomodensitométrie thoracique est inappropriée pour établir un diagnostic définitif de mésothéliome, mais les épaississements pleuraux diffus ou nodulaires sont très évocateurs de cette pathologie (recommandation, grade 1A). Elle doit être si possible réalisée après évacuation de l'épanchement.

  • L'imagerie par résonnance magnétique n'est pas un examen pertinent pour le diagnostic de mésothéliome (grade 1B).

  • Le PET-Scan n'est pas actuellement utile pour le diagnostic de mésothéliome (grade 1C).

  • Il n'y a pas actuellement de marqueurs sériques fiables.

  • Une fibroscopie bronchique doit être réalisée pour rechercher une pathologie associée (avis d'experts).

Examen anatomo-pathologique

  • Le diagnostic de mésothéliome repose sur l'examen anatomo-pathologique. Ce diagnostic peut être difficile car le spectre morphologique du mésothéliome est très étendu, source de difficultés diagnostiques en particulier avec les métastases de carcinomes, les sarcomes primitifs ou secondaires et plus rarement les localisations pleurales de tumeurs bénignes ou des pathologies inflammatoires.

  • L'aspect macroscopique du mésothéliome peut être différent tout au long de son évolution naturelle. D'autres tumeurs malignes peuvent avoir un aspect pseudo-mésothéliomateux (thymomes, carcinomes, lymphomes, angiosarcomes...).

  • Les caractéristiques microscopiques du mésothéliome sont bien définies dans la classification internationale (OMS 2004) des tumeurs pleurales, dominée par le MPM épithélioïde. Cependant, cette tumeur a des aspects variés et peut ressembler à une lésion pleurale bénigne ou à des lésions métastatiques, ce qui est plus fréquent que le mésothéliome dans la population générale. Les tumeurs pleurales les plus fréquentes sont les localisations secondaires de cancers bronchiques et mammaires et leurs aspects peuvent simuler un mésothéliome sur des lames standards. Les lésions pleurales bénignes et les lésions de réaction pleurale sont aussi un problème diagnostique et peuvent apparaître au même âge que le mésothéliome (épanchement pleural sur insuffisance cardiaque, pneumonie, cirrhose…). Ces lésions sont secondaires et ont un aspect d’hyperplasie mésothéliale atypique.



Anatomo-pathologie

Cytologie sur ponction pleurale

  • Premier examen anatomo-pathologique à être réalisé car un épanchement pleural est souvent la première manifestation clinique. En cas de suspiscion de mésothéliome, le nombre de ponction doit être limité au maximum afin de limiter les risques d'ensemencement sur les trajets. Elles doivent être repérées (marqueur) et si possible être pratiquées dans le cinquième espace intercostal en axillaire.

  • Il n'est pas recommandé de faire le diagnostic de mésothéliome sur la cytologie seule car il existe un important risque d'erreur diagnostique (recommandation, grade 1B).

  • Il est recommandé d'obtenir une confirmation histologique s'il existe une suspiscion cytologique de mésothéliome (grade 1B).

  • Une cytologie seule peut être utilisée pour confirmer une rechute ou une évolution métastatique (recommandation, grade 1B).

Thoracoscopie

  • Examen de choix pour le diagnostic de mésothéliome car il permet un examen visuel complet de la cavité pleurale et des biopsies multiples et de bonne taille. Elle permet un diagnostic de mésothéliome dans plus de 90 % des cas (grade 1A).

  • Il est recommandé d'effectuer une thoracoscopie à visée diagnostique, sauf en cas de contre-indications pré opératoires ou de symphyse pleurale antérieure.

  • Une symphyse pleurale peut-être réalisée dans le même temps en cas d'épanchement abondant sauf en cas de doute diagnostique, d'une perspective de pleurectomie ou d'un traitement intra-pleural.

  • Il est recommandé d'effectuer des biopsies de plèvre macroscopiquement normale et pathologique (grade 1 C).

  • Il n'est pas recommandé de faire le diagnostic de mésothéliome sur des sections tissulaires congelées (examen extemporané) (grade 1 B).

Biopsies pleurales à l'aveugle

  • Le diagnostic histologique de mésothéliome sur biopsie pleurale à l'aveugle par aiguille d'Abrams ou de Castelain ne peut être fait que si le matériel biopsique est représentatif, en quantité suffisante pour permettre une analyse immunohistochimique et dans un contexte clinique, radiologique et/ou chirurgical de mésothéliome.

  • Les biopsies pleurales à l'aiguille ne sont pas recommandées en première intention pour le diagnostic de mésothéliome car elles sont associées avec une faible sensibilité (30 %) (grade IA) et ne permettent pas le staging.

  • Elle peuvent toutefois être pratiquées en première intention si le patient présente une contre-indication à la thoracoscopie (avis d'experts).

  • Une biopsie pleurale transpariétale sous scanner peut être une alternative.

  • Repérage des trajets de ponction par tatouage pour la radiothérapie.

Classification anatomo-pathologique

  • La classification OMS de 2004 doit être utilisée pour les tumeurs mésothéliales (recommandation grade 1A).

  • Celle-ci donne une base comparative pour le diagnostic, le pronostic et les traitements des patients.

Marqueurs immunohistochimiques

  • Le diagnostic de mésothéliome doit toujours être basé sur un examen immunohistochimique (recommandation, grade 1A).

Diagnostic différentiel entre un mésothéliome de type épithélioïde et un adénocarcinome

  • Il est recommandé d'utiliser le panel suivant :
    • marqueurs positifs pour le diagnostic de mésothéliome :
      • Calrétinine (marquage nucléaire exigé et cytoplasmique)
      • Antigène 1 de la tumeur de Wilms (WT1) (marquage nucléaire)
      • Antigène membranaire anti-épithélial (EMA) (marquage membranaire)
      • Cytokératine 5/6 (CK 5/6).
    • marqueurs négatifs :
      • TTF1
      • Ber EP 4
      • ACE
      • P40
      • Anti-récepteurs œstrogène et progestérone (sexe féminin).

MARQUEURS MESOTHELIOME ADENOCARCINOME
HISTOCHIMIE - Absence de vacuoles cytoplasmiques de mucus
- Vacuoles d'acide hyaluronique
- Vacuoles de mucus cytoplasmiques (PAS + diastases)
- Absence de vacuoles d'acide hyaluronique
IMMUNOHISTOCHIMIE
Pan-cytokératines KL 1
ou AE1-AE3
+ +
Calrétinine [1]
(Clone Zymed recommandé)
+ -
rarement (poumons, seins)
WT 1 + -
EMA signal membranaire + signal cytoplasmique +
CK 5/6 + -
TTF1 - souvent +
ACE monoclonal - ±
Ber EP 4 positivité focale
rarement +
(<20 % des cellules)
positivité diffuse
souvent +
(60 % des cellules)
  1. Signal nucléaire et cytoplasmique. Seul le marquage nucléaire est spécifique de la lignée mésothéliale.
  • L'utilisation de 2 marqueurs à valeur positive pour le diagnostic de mésothéliome ET de 2 marqueurs à valeur négative (favorisant le diagnostic d'adénocarcinome) est recommandée pour établir le diagnostic.

  • Il n'est pas recommandé d'utiliser anti-CK7 et anti-CK20 pour faire le diagnostic de mésothéliome (grade 1A).

Diagnostic différentiel entre mésothéliome de type sarcomatoïde vs un carcinome épidermoïde ou un sarcome

  • Il est recommandé d'utiliser (grade 1A) :
    • 2 anti-cytokératines et la calrétinine
    • et au moins 2 marqueurs de valeur prédictive négative dont la constitution est à discuter selon la présentation morphologique (CD34, desmine, PS 100, Bcl2, CD 99, HBM45...)

  • Un test négatif avec un seul anticorps ne permet pas d'exclure le diagnostic (grade 1 C).

Hyperplasie mésothéliale atypique

  • Il n'y a aucun marqueur immunohistochimique commercialisé actuellement qui différencie cellules bénignes et malignes.


Microscopie électronique et biologie moléculaire

  • La microscopie et la biologie moléculaire ne sont pas recommandées pour faire le diagnostic de mésothéliome (grade 1A).

  • Il n'y a aucune raison diagnostique ou thérapeutique pour congeler du tissu pleural tumoral en dehors d'un essai (grade 1A).

Panel d'experts

  • Un panel d'experts anatomopathologistes indépendant doit confirmer le diagnostic de mésothéliome (recommandation, grade 1B).
    Il est disponible pour analyser les dossiers dans le cadre du Programme National de Surveillance des Mésothéliomes (PNSM) (Institut de Veille Sanitaire) et du Centre Référent National des Mésothéliomes Malin Pleuraux et des Tumeurs Péritonéales Rares (INCa).

  • La procédure de validation du diagnostic par le groupe d'experts nationaux (groupe Mésopath) est facultative, laissée à l'appréciation du pathologiste, si le patient n'est pas inclus dans le PNSM.
    En revanche, elle est obligatoire si le patient est inclus dans le PNSM : adresser au référent régional du PNSM un bloc de paraffine ou un minimum de dix lames blanches.

    Le référent, indépendamment de sa fonction de consultant :
    1- assure la réalisation du panel immunohistochimique
    2- inclut les observations dans le fichier national des mésothéliomes localisés au CHU de Caen
    3- participe à la validation diagnostique en tant qu'expert du groupe Mésopath lors des réunions de ce dernier.
Coordonnées des référents
  • pour la région Est :
    Pr J.M. Vignaud
    Laboratoire d'anatomie pathologique
    CHU - Hôpital Central
    29, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, CO n° 34
    54035 NANCY Cedex

  • pour le groupe Mésopath :
    Pr F. Galateau-Salle
    Laboratoire d'anatomie Pathologique
    CHRU, Côte de Nacre
    14033 CAEN Cedex

Classification

  • La classification décrit l’extension anatomique de la tumeur. Il y a 5 systèmes de classification utilisables dans le mésothéliome. Un panel international d’experts n’a pu se mettre d’accord sur une classification commune et a demandé la création d’une nouvelle classification uniforme incluant la classification TNM histologique.

  • En l’absence d’une classification uniforme, robuste et validée, les experts recommandent d’utiliser la classification TNM la plus récente (grade 1C).

  • A titre d'exemple, voici la classification de l'IMIG (International Mesothelioma Interest Group, Rusch 1995). Il s'agit d'une classification postopératoire, mal adaptée à l'identification a priori des patients candidats à un traitement multimodal.

CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS PLEURALES - TNM IMIG

(International Mesothelioma Interest Group) (7ème édition, 2009)

T - Extension de la tumeur primitive

T1a Tumeur envahissant la plèvre pariétale homolatérale (médiastinale, diaphragmatique). Pas d'envahissement de la plèvre viscérale.
T1b Tumeur envahissant la plèvre pariétale homolatérale (médiastinale, diaphragmatique) avec envahissement focal de la plèvre viscérale.
T2 Tumeur envahissant un feuillet pleural homolatéral et au moins une des structures suivantes :
  • tumeur confluente de la plèvre viscérale (comprenant la fissure)
  • invasion du muscle diaphragmatique
  • invasion du parenchyme pulmonaire
T3 Tumeur localement étendue mais potentiellement résécable : tumeur envahissant un feuillet pleural homolatéral et au moins une des structures suivantes :
  • invasion du fascia endothoracique
  • invasion de la graisse médiastinale
  • un foyer tumoral unique dans le tissu mou de la paroi thoracique
  • invasion non transmurale du péricarde
T4 Tumeur localement étendue techniquement non résécable : tumeur envahissant un feuillet pleural homolatéral et au moins une des structures suivantes :
  • invasion diffuse ou multifocale des tissus mous de la paroi thoracique
  • envahissement costal
  • envahissement du péritoine au travers du diaphragme
  • envahissement d'un organe médiastinal
  • envahissement direct de la plèvre controlatérale
  • envahissement du rachis
  • extension à la face interne du péricarde
  • épanchement péricardique avec cytologie positive
  • invasion du myocarde
  • invasion du plexus brachial

N- Extension ganglionnaire

N0 Pas de signes d'envahissement des ganglions lymphatiques régionaux
N1 Signes d'envahissement des ganglions homolatéraux broncho-pulmonaires et/ou hilaires homolatéraux
N2 Métastases des ganglions sous-carénaires et/ou mammaires internes homolatéraux et/ou médiastinaux
N3 Métastases ganglionnaires controlatérales médiastinales, mammaires internes ou hilaires et/ou métastases ganglionnaires homo ou controlatérales sus-claviculaires ou scaléniques.

M - Extension métastatique

  • M0 : pas de métastase à distance
  • M1 : présence de métastases à distance

Groupement par stades

Stade Ia T1aN0M0
Stade Ib T1bN0M
Stade II T2N0M0
Stade III T3M0, N1 ou N2 M0
Stade IV T4, N3 ou M1

Bilan préthérapeutique

  • Un protocole préthérapeutique optimal doit être simple et largement applicable, séquentiel et logique, pas nécessairement invasif et doit identifier les candidats pour un traitement actif. Un bilan fonctionnel (cardiaque et respiratoire en particulier) et psychologique doit être effectué pour toutes les formes de traitement actif.
  • Le bilan thérapeutique doit être adapté à la modalité thérapeutique envisagée :
    • le PET est recommandé pour les stades chirurgicaux
    • s'il existe des adénopathies, une médiastinobiopsie ou une échoendoscopie bronchique sont nécessaires.

Facteurs pronostiques

  • Le performance status et le sous-type histologique sont les seuls facteurs pronostiques validés d'importance clinique et peuvent être utilisés en routine (recommandation, grade 2A).

  • Les autres facteurs comme l'âge, le sexe, le stade, la présence ou l'absence de certains symptômes et les facteurs hématologiques peuvent être enregistrés au moment du diagnostic et pris en compte dans les essais cliniques (recommandation, grade 2A).

  • Trois scores pronostiques ont été développés et validés (1 CALBG et 2 EORTC).

Traitement


#Approche multimodale du traitementPublic Mesoth ttt.gif

Chirurgie

Pleurectomie

  • Geste non carcinologique, elle ne doit pas être envisagée en dehors des stades Ia de l'IMIG.

Pleurectomie-décortication

  • C'est une exérèse significative mais non carcinologique des plèvres viscérales et pariétales préservant le poumon et le diaphragme.
  • L'objectif de cette chirurgie est de libérer le poumon trappé en supprimant la plèvre viscérale. L'exérèse de la plèvre pariétale peut améliorer le déficit ventilatoire restrictif et réduire les douleurs.
  • Cette chirurgie peut être réalisée par thoracotomie ou chirurgie vidéo-assistée (VATS).
  • Peu d'études démontrent son intérêt, pas d'étude randomisée (attente de résultats de l'étude National Cancer Research Institut, VATS versus pleurodèse chimique (étude fermée en janvier 2012)).
  • La morbidité de la thoracotomie diminue son intérêt, la chirurgie vidéo-assistée prend une place plus importante en agissant sur les symptômes et en pouvant améliorer la survie (Halstead et al, 2005).

Référence


  • La pleurectomie-décortication ne doit pas être proposée en intention curatrice mais peut être discutée pour le contrôle des symptômes surtout si le poumon est trappé et ne peut bénéficier d'une pleurodèse chimique (recommandation, grade 2C), de préférence réalisée par VATS (recommandation, grade 1C).

Chirurgie radicale

  • Il s'agit de l'exérèse de toutes les lésions macroscopiquement tumorales de l'hémithorax. L'exérèse consiste en une pleuro-pneumonectomie élargie (PPE) « en bloc » (plèvre, poumon, péricarde, diaphragme, adénopathies).
  • Il y a peu de preuves de l'intérêt d'une chirurgie radicale sur la survie. Seules les études qui incluent la chirurgie radicale (PPE) dans un traitement multimodal mettent en évidence un gain de survie. Quelques séries ont montré une survie médiane de 20 à 24 mois (Sugarbaker et al., 2004, Rusch et al., 2001, Weder et al., 2007). La mortalité opératoire est d'environ 5 % dans les centres spécialisés, mais la morbidité reste élevée (environ 50 %).

Références

  • La chirurgie radicale (pleurectomie-décortication ou PPE) doit être réalisée de préférence dans le cadre d'essais cliniques, après avis d'un centre spécialisé et intégrée dans une prise en charge multimodale (recommandation).

Radiothérapie

Irradiation palliative

  • Elle est proposable aux patients douloureux en raison de l'infiltration pariétale ou des nodules tumoraux (recommandation, grade 2C).

Irradiation des trajets de drainage/thoracoscopie

  • Boutin et al (1995) ont proposé une irradiation précoce de 7 Gy/j pendant 3 jours consécutifs dans les 2 à 6 semaines après le geste pour prévenir l'ensemencement sur le trajet des thoracocentèses. Cette attitude est toutefois contestée par d'autres auteurs (O'Rourke et al., 2007, Chapman et al., 2006).
  • L'irradiation des trajets doit être discutée pour diminuer l'incidence des nodules de perméation (avis d'experts).

Références

Radiothérapie conventionnelle postopératoire

  • La radiothérapie ne doit pas être proposée après pleurectomie-décortication (recommandation, grade 1A).
  • La radiothérapie après PPE (50 à 54 gy) est proposée dans le cadre d'essais cliniques dans les centres spécialisés, intégrée à un traitement multimodal (recommandation, grade 1A).

Radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (IMRT) après chirurgie radicale

  • Technique d'irradiation prometteuse, elle permettrait un bon contrôle local et une protection des organes à risque (cœur, foie). Il est cependant rapporté des toxicités pulmonaires sévères (6/13 patients, Allen et al., 2006).
  • Cette radiothérapie doit être réalisée dans le cadre d'essais cliniques dans des centres spécialisés (avis d'experts).

Référence

Chimiothérapie

Bénéfices de la chimiothérapie de première ligne

  • L'étude de Vogelzang et al. suggère une augmentation de survie d'un groupe de MPM traités par cisplatine et pemetrexed versus cisplatine seul. Le taux médian de survie avec l'association cisplatine-pemetrexed est de 12,1 mois et de 9,3 mois dans le bras cisplatine seul. La différence est significative et constitue un argument en faveur du bénéfice de la chimiothérapie. Toutefois, aucune étude n'a comparé cisplatine seul aux soins de support.

  • D'autres associations comprenant du cisplatine montrent des taux de réponses de 25 à 30 % pour cisplatine-étoposide, cisplatine-doxorubicine, cisplatine-gemcitabine, cisplatine-interféron, oxaliplatine-raltitrexed (ou gemcitabine ou vinorelbine) et méthotrexate. Les associations cisplatine-pemetrexed et cisplatine-raltitrexed sont considérées comme bras de référence dans les futurs essais.

  • La chimiothérapie de première ligne associant cisplatine et pemetrexed s'avère plus efficace que le cisplatine seul (niveau 1), améliorant le taux de réponse et la survie.

  • Une seule étude de phase III randomisée (Jassem et al., 2008) a montré un possible bénéfice d'une seconde ligne de chimiothérapie sur la survie ou la qualité de vie après échec d'une première ligne. Les données issues du suivi des patients traités en première ligne dans les essais randomisés suggèrent que la seconde ligne après cisplatine-pemetrexed peut augmenter la survie en comparaison avec les soins de support. Il est recommandé d'inclure les patients en bon état général dans les essais cliniques randomisés.

Référence

  • Jassem J, Ramlau R, Santoro A, Schuette W et al.
    Phase III trial of pemetrexed plus best supportive care compared with best supportive care in previously treated patients with advanced malignant pleural mesothelioma.
    J Clin Oncol. 2008 Apr 1;26(10):1698-704.


  • Chaque patient doit bénéficier au moins des soins de support (recommandation, grade 1A).

  • Lorsque la chimiothérapie est indiquée chez un patient avec bon PS (OMS 0 à 1), la première ligne doit associer cisplatine et pemetrexed (recommandation, grade 1B). Le carboplatine peut être utilisé en cas de contre-indication documentée au cisplatine (avis d'experts) ou de mauvais PS.

  • En raison de la faible efficacité de cette chimiothérapie, cette décision doit être prise en RCP et discutée avec le patient et sa famille (avis d'experts). Les patients devraient être inclus dans les essais de première et de deuxième ligne.

Modalités d'administration de la chimiothérapie : début/durée

  • Dans un essai (O'Brien, 2006), il est montré que le temps avant progression symptomatique et la survie médiane sont prolongés (25 semaines vs 11 semaines et 14 mois vs 10 mois, NS) lorsque la chimiothérapie est débutée sans délai.

Référence


  • Il n'y a pas de données permettant de répondre à la question de la durée de la chimiothérapie. Dans l'étude de Vogelzang et al. (2003), 53 % des patients dans le bras cisplatine-pemetrexed ont reçu 6 cycles (1 à 12 cycles, 5 % des patients plus de 8 cycles). Dans l'étude de Meerbeeck et al. (2005) la médiane du nombre de cycle était de 5 (1 à 10 cycles). Il n'y a pas d'argument démontrant un avantage à administrer plus de 6 cycles chez un patient stabilisé. En comparaison avec le cancer bronchique non à petites cellules, il est recommandé d'arrêter la chimiothérapie en cas de progression, de toxicité (gr 3-4) ou de toxicité cumulative et d'arrêter la chimiothérapie après 6 cycles chez les patients répondeurs ou stables. Il n'y a pas de données concernant les traitements de maintenance par chimiothérapie ou immuno-modulateurs.

Références

  • Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, Denham C et al.
    Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma.
    J Clin Oncol. 2003 Jul 15;21(14):2636-44.

  • Van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, Van Klaveren RJ et al.
    Randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesotheliomab : an intergroup study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group and the National Cancer Institute of Canada.
    J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):6881-9.


  • La chimiothérapie doit être administrée au mieux avant l'apparition des symptômes (recommandation, grade 1C).
  • Elle doit être arrêtée en cas de progression, de toxicité de grade 3-4 ou de doses cumulées toxiques (recommandation, grade 1A) ou après un maximum de 6 cycles chez les patients répondeurs ou stabilisés (recommandation, grade 2C).

Chimiothérapie de deuxième ligne

  • Les chimiothérapies comprenant la doxorubicine, le cyclophosphamide, l'oxaliplatine, le raltitrexed ou les analogues du platine sont inefficaces. Quelques taux de réponses intéressants sont rapportés avec pemetrexed seul, l'association de carboplatine et pemetrexed (Sorensen et al., 2007) et de cisplatine, irinotécan et mitomycine C (Fennell, 2007). Le pemetrexed a été comparé au bras soins de support dans un essai de phase III randomisé (Stebbing, 2009). Il a été observé une amélioration du taux de réponse et du délai avant progression mais sans bénéfice de survie. Vinorelbine et gemcitabine montrent une efficacité en première ligne et peuvent être discutés en deuxième ligne.

Références


  • Les patients qui ont été améliorés (symptômes, taux de réponse) avec une première ligne de chimiothérapie peuvent être traités par la même chimiothérapie en deuxième ligne (recommandation, grade 2C).

  • Pour les autres situations, les patients doivent être inclus dans les essais thérapeutiques s'ils existent (recommandation, grade 2C).

  • La mise en place éventuelle d'une deuxième ligne doit être décidée en RCP.

Traitements intra-pleuraux

  • La chimiothérapie intra-pleurale, ± hyperthermie, ne peut être proposée en dehors d'essais cliniques.

Approche multimodale du traitement

  • La pleuro-pneumonectomie élargie (PPE) peut être discutée en cas de :
    • MPM de type non majoritairement sarcomatoïde
    • stade clinique et/ou pathologique I ou II (III ?)
    • patient éligible pour une pneumonectomie (réserve ventilatoire, absence de comorbidité (cardiovasculaire))
    • patient éligible à une chimiothérapie néo-adjuvante/adjuvante
    • patient éligible à une radiothérapie hémithoracique à visée curatrice.

  • Les scores EORTC et CALGB peuvent être calculés chez ces patients mais la valeur pour définir un « pronostic favorable » devrait être validée dans un essai prospectif.

Rationnel de l'approche multimodale

  • La littérature rapporte que la chirurgie seule n'est pas curative car les marges de résection carcinologiquement satisfaisantes sont difficiles à obtenir. La plèvre, notamment au niveau péricardique et médiastinal ne peut être réséquée avec une marge de 1 à 2 cm. En conséquence, toute résection chirurgicale est considérée en R1 (Rusch et al., 2001). Ces observations sont à l'origine du traitement multimodal.

Référence


  • L'irradiation d'un hémithorax est limitée par les organes à risque (poumon controlatéral, foie, cœur plus particulièrement mais aussi moelle épinière et œsophage). Par conséquent, il est difficile d'administrer une dose totale >54 Gy dans un tel volume. Des techniques sophistiquées orientées par les chirurgiens et les pathologistes sont nécessaires.

Patients concernés

  • En raison de l'importance du geste chirurgical et des traitements associés, les dossiers des candidats éventuels doivent être examinés avec attention avant d'entreprendre une approche thérapeutique multimodale :
    • 1) Examen physique : rétraction de l'hémithorax qui est un signe de maladie avancée, absence de nodule intercostal ou abdominal
    • 2) Exploration fonctionnelle respiratoire : ventilation postopératoire suffisante
    • 3) Etat cardiaque satisfaisant avec absence d'élévation de pression artérielle pulmonaire ou trouble rythmique
    • 4) Examen radiologique permettant d'exclure l'étendue de la maladie vers le diaphragme, une atteinte controlatérale et des nodules métastatiques
    • 5) Examen histologique : les meilleurs résultats sont obtenus dans le MPM de type épithélial
    • 6) Sexe : aucune différence dans la réponse au traitement selon le sexe.

Phasage des différentes modalités

  • La littérature est en faveur de la succession d'une chirurgie suivie d'une radiothérapie. Quelques études ont été réalisées sur l'utilisation de la chimiothérapie pré et postopératoire, éventuellement associée à l'hyperthermie.

  • Weder et al (2007) ont évalué les effets d'une chimiothérapie d'induction suivie d'une pleuro-pneumonectomie élargie (PPE) et d'une irradiation limitée (61 patients). Parmi 45 patients opérés d'une PPE, la survie était de 23 mois comparativement à 19,8 mois dans le groupe entier. La faiblesse des données disponibles ne permet pas d'établir actuellement une séquence optimale.

Référence

  • Les patients candidats potentiels pour cette approche multimodale doivent être évalués par un centre spécialisé et si possible inclus dans un essai randomisé (recommandation).

Critères d'évaluation de l'efficacité de la chimiothérapie

  • L'activité du traitement peut être évalué sur des critères cliniques (symptomatologie, qualité de vie), d'imagerie (scanner et PET) ou de survie (temps jusqu'à progression et survie globale). L'évaluation de la réponse par thoracoscopie n'est pas rapportée.

Evaluation par imagerie

  • Actuellement, il est admis que la radiographie pulmonaire n'est pas une méthode valable d'évaluation de la réponse. En raison de l'atteinte tumorale pleurale circonférentielle, les critères OMS et RECIST ne sont pas adaptés. Il est proposé d'utiliser les critères RECIST modifiés afin d'évaluer la réponse : mesure du petit diamètre perpendiculaire à la paroi (Van Klaveren et al. 2004, Byrne et al. 2004, Nowak, 2005).

Références

Evaluation par le PET

  • La contribution de cette technique d'imagerie récente à l'évaluation du mésothéliome reste encore à valider dans des essais cliniques. En l'absence de standardisation pour l'évaluation de la réponse avec le PET, l'utilisation des critères proposés par l'EORTC (Young et al., 1999) peut être prise en compte.

Référence

  • Young H, Baum R, Cremerius U, Herholz K et al.
    Measurement of clinical and subclinical tumour response using [18F]-fluorodeoxyglucose and positron emission tomography : review and 1999 EORTC recommendations. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) PET Study Group.
    Eur J Cancer. 1999 Dec;35(13):1773-82.

Qualité de vie

  • Il est recommandé de prendre en compte la qualité de vie et le contrôle des symptômes pour évaluer le bénéfice clinique (efficacité/tolérance) apporté à cette maladie de mauvais pronostic pour laquelle l'impact du traitement n'est pas clairement démontré.
  • Aucun score d'évaluation de la qualité de vie n'est recommandé en dehors de la version modifiée de Lung Cancer Symptom Scale (LCSS) qui est bien adaptée à cette pathologie (Hollen et al. 2006).

Référence


Prise en charge des symptômes

  • Le MPM correspond souvent à une importante masse tumorale : une étude de 53 patients porteurs de mésothéliome recevant une chimiothérapie avec cisplatine et gemcitabine a montré qu'ils avaient un score moyen au questionnaire de qualité de vie EORTC qui dépassait les scores du cancer bronchique pour les manifestations suivantes : fatigue, dyspnée, douleur, insomnie, toux et anorexie (Nowak et al., 2004).

Référence

  • Nowak AK, Stockler MR, Byrne MJ.
    Assessing quality of life during chemotherapy for pleural mesothelioma : feasibility, validity, and results of using the European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire and Lung Cancer Module.
    J Clin Oncol. 2004 Aug 1;22(15):3172-80.

Prise en charge de la douleur

  • La douleur est souvent complexe, nociceptive, neurologique et inflammatoire.

  • L'utilisation d'une échelle visuelle analogique permet d'améliorer la prise en charge de la douleur (recommandation, grade 1C).
  • Si le patient présente un retentissement cognitif en raison de la douleur ou de la progression de la maladie, la douleur peut être évaluée par une échelle d'étude comportementale (Doloplus) (recommandation, grade 1C).
  • La prise en charge de la douleur doit suivre les principes du traitement de la douleur cancéreuse (recommandation, grade 1C).
  • Toutefois, en raison de la nature complexe de la douleur dans le mésothéliome, l'ajout d'anesthésiques aux opiacés est parfois nécessaire. Dans les cas de douleurs réfractaires aux thérapeutiques usuelles, l'avis d'un spécialiste de la douleur doit être demandé (recommandation, grade 1C).
  • Certaines techniques de neuro-ablation peuvent s'avérer nécessaires, après avis spécialisé, et évaluation prudente des risques et bénéfices (grade 2C).
  • La radiothérapie palliative peut être proposée pour le traitement des nodules tumoraux douloureux (grade 2C).

Prise en charge de la dyspnée

  • Les ponctions pleurales itératives peuvent être évitées si une pleurodèse est effectuée précocement et avant que les pleurésies ne se cloisonnent et/ou que le poumon soit incapable de se réexpandre (recommandation, grade 1C).
  • Les ponctions répétées ou le drainage thoracique, peuvent parfois représenter le meilleur moyen de prendre en charge ces pleurésies chez les patients fragiles (grade 2C).
  • La pleurodèse est utile pour prévenir la récurrence de la pleurésie. L'utilisation du talc stérile est préférée aux autres agents (recommandation, grade 1A). Elle est plus efficace lorsqu'elle est réalisée précocement dans l'évolution de la maladie (recommandation, grade 1C) mais ne doit pas être effectuée avant les biopsies pour le diagnostic (grade 1A).
  • De faibles doses de morphine orale peuvent être utiles en réduisant la sensation de dyspnée ainsi que l'anxiété associée (grade 1A).
  • L'oxygène peut être utile dès lors qu'une désaturation est mise en évidence (grade 1A).

Prise en charge de la détresse psychologique

  • Un soutien psychologique peut être proposé par les groupes de soutien pour les patients porteurs d'asbestose (recommandation, grade 1C).

Maladie professionnelle

Rôle du médecin établissant le diagnostic du mésothéliome

  • Le mésothéliome est une maladie à déclaration obligatoire.
  • Le mésothéliome pleural est reconnu en maladie professionnelle en cas d’exposition à l’amiante : tableau MP 30 du régime général et tableau MP 47 du régime agricole.

  • Dans les tableaux MP 30 et MP 47, il s’agit du syndrome D avec un délai de prise en charge théorique de 40 années, sans durée d’exposition.
  • Les mésothéliomes pleuraux, péricardiques et péritonéaux ont le même intitulé dans les deux tableaux des maladies professionnelles.

  • Une consultation de pathologie professionnelle peut aider à établir une reconnaissance en sachant que la liste des travaux décrits dans les tableaux est indicative et non limitative :

BESANCON
CHRU-Pavillon Ambroise Paré
2 place Saint Jacques
risques-professionnels@chu-besancon.fr 03.81.21.80.85
DIJON
CCPP-Faculté de médecine
Hôpital Bocage
sabrina.lesprit@u-bourgogne.fr 03.80.67.37.48
NANCY
CCPP-CHU Nancy
Bâtiment Philippe Canton
Rue du morvan
Vandœuvre-Lès-Nancy
ccpp@chu-nancy.fr 03.83.15.71.68
03.83.15.71.69
STRASBOURG
Hôpitaux universitaires-1 place de l'hôpital
maria.gonzalez@chru.strasbourg.fr 03.88.11.64.66
REIMS
CCPP-Hôpital Sébastopol
rue Sébastopol
mphilippot@chu-reims.fr 03.26.78.89.33

  • La déclaration est à faire sur certificat en double exemplaire avec les coordonnées complètes et l’immatriculation du patient, certificat adressé par le patient au médecin conseil service AT-MP. Le formulaire administratif de AT ou MP n’est pas indispensable. La nature de la maladie est indiquée après en avoir averti le patient. Le patient doit être enregistré dans le Programme National de Surveillance des Mésothéliomes (PNSM), s'il est en place localement et éventuellement enregistré dans un registre s'il existe.

Rôle du patient

  • Le patient possède le double du certificat initial, les pièces principales de son dossier pour présentation lors de la consultation auprès du médecin conseil puis éventuellement auprès d’un médecin spécialiste consultant.
  • Il reçoit si nécessaire à son domicile l’enquêteur administratif pour établir le récapitulatif professionnel et retrouver l’exposition.
  • Il peut demander un dossier auprès du FIVA, le fond d’indemnisation des victimes de l’amiante, créé en 2000 (www.fiva.fr). Le FIVA indemnise en complément des régimes sociaux, quelque soit l’exposition professionnelle ou environnementale et quelque soit la protection sociale du patient. Un numéro vert est mis à disposition : 0800 500 200.
  • Il peut avoir recours à l’assistance des associations de malades et demander l’aide sociale et financière de la Ligue contre le Cancer.

Rôle de la Caisse

  • A réception du certificat, la caisse a trois mois pour statuer sur le caractère professionnel et rendre sa décision ; elle peut décider de prendre l’avis du Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP).
  • Elle assure l’enquête sur le risque professionnel auprès du patient, du médecin du travail, de l’environnement professionnel. Une exposition même ponctuelle à l’amiante, est suffisante pour admettre l’origine professionnelle du mésothéliome.
  • Le médecin conseil, après avis éventuel auprès d’un médecin spécialiste consultant, établit une prestation sous forme d’une IPP dont le taux dépend des symptômes et de la thérapeutique, le taux initial étant entre 70 et 100 %.

Modalités interactives du suivi et dépistage postprofessionnel « AMIANTE »

(recommandations de l’HAS : avril 2010)

  • Délivrance par les organismes de protection sociale d’une prise en charge postprofessionnelle.

  • Information complète permettant en toute connaissance de cause de réaliser ou non les examens proposés.

  • Pas de bénéfice médical actuel à effectuer ce dépistage par scanner d’un mésothéliome.

  • Premier scanner si durée d’exposition cumulée minimale d’un an avec latence minimale de 30 ans ou 20 ans si exposition forte, puis périodicité de 5 ans.

  • Prise en charge possible d’une visite médicale en cas d’apparition de signes cliniques respiratoires intercurrents.

  • Pas de bénéfice médical à ce jour du dépistage, mais bénéfice médicolégal et social immédiat d’une reconnaissance quelles que soient les lésions retrouvées bénignes ou malignes et apport d’une meilleure connaissance du rôle pronostic éventuel des plaques pleurales vis-à-vis du mésothéliome.



Référentiels liés
Cancer bronchique non à petites cellules, Cancer bronchique non à petites cellules, Cancer bronchique à petites cellules, Cancer bronchique à petites cellules, Endoscopie bronchique interventionnelle, Epanchement péricardique, Lymphangite carcinomateuse pulmonaire, Mésothéliome pleural, Métastases pulmonaires, Pleurésie cancéreuse, Pneumopathie radique, Sevrage tabagique, Toux, Tumeur épithéliale du thymus, Tumeurs du médiastin (diagnostic), Tumeurs germinales (testicule, rétro-péritoine, médiastin)


Mots clés
mésothéliome pleural - mésothéliomes pleuraux - plèvre - amiante
Alias
Mésothéliome de la plèvre - Plèvre (mésothéliome)