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Prévention et prise en charge des escarres
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Dernière modification06 juin 2012
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Prévention et prise en charge des escarresOncolor06 juin 2012frhttp://purl.bioontology.org/ontology/MSH/{{#ask: [[-a pour mot cle::Oncolor:Prévention et prise en charge des escarres]]|link=none|

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Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux ONCOLOR,ONCOCHA et Rhône Alpes conformément aux données acquises de la science au 06 juin 2012.

Sommaire

Généralités

  • Ce référentiel porte uniquement sur les escarres en cancérologie, apparaissant souvent lorsque la maladie est très évoluée et que les soins ont pour objectif principal le confort du patient.
  • La prévention des escarres est primordiale et la prise en charge de l’escarre doit être adaptée au stade de la maladie du patient.

Définition

  • «  L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. On peut décrire trois types d’escarres selon la situation :
    • l’escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience ;
    • l’escarre « neurologique », conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou sensitive ;
    • l’escarre « plurifactorielle » du sujet polypathologique, confiné au lit et/ou au fauteuil.
  • L’escarre entraîne principalement douleur et infection. Elle peut générer chez le patient un sentiment d'humiliation. Elle est responsable d’une consommation accrue de soins et de ressources. »
    (HAS. Conférence de consensus, Paris, novembre 2001)

Prévalence

  • En France, une étude récente[1] menée dans une unité de prise en charge des escarres dans un service d’oncologie a trouvé une prévalence de 5 % (31 sur 582). Ces 31 patients totalisaient 32 escarres réparties comme suit selon le grade : grade I (n = 16) ; grade II (n = 14) ; grade III (n = 3) ; et grade IV (n = 0).

  • En Italie, la prévalence globale déclarée était de 18 % chez les patients hospitalisés tandis qu’elle était de 23 % chez des sujets cancéreux admis pour soins palliatifs[2] .
    Dans une étude canadienne similaire[3], la prévalence globale des escarres chez des patients cancéreux admis en unité de soins palliatifs était aussi de 23 % (95 sur 418).
    Au Royaume-Uni[4], la prévalence dans une unité spécialisée en soins palliatifs a fait montre d’une prévalence de 26 % (142 sur 152).

Incidence

  • Selon l’étude de Hendrichova et al[2] , l’incidence des escarres chez des patients cancéreux au cours de leur séjour en unité de soins palliatifs était de 7 % (27 sur 414).

  • Dans l’étude de Galvin[4], l’incidence était de 12 % (65 cas sur 542 sur un suivi de deux ans), soit une incidence annuelle de 6 %. La répartition des 65 cas d’escarres selon le grade de sévérité était la suivante : grade I (n = 19), grade II (n = 39), grade III (n = 6), grade IV (n = 1). Les localisations préférentielles étaient : sacrum (78 %), talons (8 %), trochanters (5 %), autres (9 %).

  • En termes d’incidence, la survenue des escarres serait liée à l’ethnie. En effet, des auteurs ont montré qu’en institution aux Etats-Unis, les escarres surviendraient plus souvent chez les personnes noires que chez les caucasiens, toutes choses étant égales par ailleurs[5] [6].

Conséquences

  • Les escarres ne sont pas rares ; elles sont responsables d’une morbidité importante d’une diminution de la qualité de vie et leur présence peut compromettre le pronostic vital.
    Les conséquences les plus souvent décrites sont les infections locales (abcès, fistule, ostéite) ou généralisées (septicémie), les pertes protidiques et électrolytiques (également cause d’escarres) entraînant une dégradation de l’état général.

  • Les escarres sont de grandes pourvoyeuses de douleurs.
    Ces douleurs peuvent être spontanées ou non, brutales lors des soins (changements de position ou aux mobilisations, réfection des pansements, détersion des plaies) ou présentes en continu. Il n’y a aucune corrélation entre l’intensité de la douleur et la taille de l’escarre.

  • La survenue d’escarres en cours d’hospitalisation est connue comme facteur d’allongement de la durée de séjour [7]. Les escarres sont des marqueurs de mauvais pronostic. En effet, des auteurs ont montré que, chez des patients cancéreux, le risque de décès des suites d’une escarre était multiplié par deux[3].

  • L’impact financier du traitement des escarres est non négligeable.
    Une étude néerlandaise a montré que les coûts inhérents à la prise en charge des escarres étaient au troisième rang après les cancers et les maladies cardiovasculaires. Ces auteurs estiment à plus de 50 000 euros le coût moyen de la prise en charge d’une escarre constituée[8].

  • Aux Etats-Unis, le coût global de la prise en charge des escarres est estimé à environ 8 milliards d’euros par an[9].

Facteurs de risque des escarres

  • Les facteurs de risque de survenue d’une escarre sont soit intrinsèques à la personne soit extrinsèques.

  • Les facteurs intrinsèques concernent :
    • La malnutrition, l’hyperthermie, la déshydratation,
    • L’immobilité prolongée,
    • La transpiration excessive, l’incontinence urinaire ou fécale,
    • L’état de la peau, la baisse du débit circulatoire,
    • La neuropathie responsable d’une perte de sensibilité et de l’incapacité de changer de position,
    • L’état psychologique (apathie, dépression…), l’âge avancé,
    • Certaines maladies aiguës ou chroniques graves (cancers +++),
    • L’antécédent d’escarre.

  • Les facteurs extrinsèques sont essentiellement des facteurs mécaniques : pressions, frictions, cisaillements ou macérations prolongés.

  • La dénutrition et l’immobilisation ont été identifiées comme les principaux facteurs prédictifs de risque de survenue des escarres.

Localisation des escarres

  • Les zones les plus exposées sont, dans l’ordre de fréquence, le sacrum, les talons, les trochanters, puis les coudes, le pénis (sonde urinaire), les jambes, les malléoles, la cloison nasale (sonde nasogastrique), les oreilles (lunettes à oxygène)...

Remarque :

  • Dans tous les cas :
    • Erreurs à éviter en matière de prévention : frictions énergiques, utilisation d’alcool à 70°, eau de Cologne, la technique glaçons - sèche cheveux, badigeons aux colorants (éosine...), non protection des zones de contact, divers objets laissés en contact avec le patient (sonde, tubulures, plat-bassin, miettes de pain …)
    • Réévaluer la situation de façon hebdomadaire

Echelles de cotation du risque de survenue d’une escarre

  • L’échelle de Braden est simple et claire d’utilisation. C’est l’échelle recommandée par la HAS. La durée d’évaluation avec cette échelle est estimée à une minute si l’échelle et l’état du patient sont bien appréhendés.
Escarres echelle braden.jpg


  • L’échelle de Waterlow est plus complexe, elle est plutôt destinée à la pratique pluridisciplinaire hospitalière et aux services de chirurgie.

Escarres echelle waterlow.jpg


  • L’échelle de Norton est la plus ancienne, la plus simple mais elle ne prend pas en compte le statut nutritionnel du patient. Elle a été validée à l’origine pour des patients de plus de 65 ans.

Escarres echelle norton.jpg


  • L’analyse par un outil d’évaluation doit être complétée par un jugement clinique.
  • Les évaluations font parties des indicateurs IPAQSS - SSR.
  • Fréquence d’évaluation : systématiquement pour tout patient hospitalisé et à chaque modification de son état.

Evaluation du risque de survenue d’escarres


Prévention en fonction du score de cotation du risque

Prévention standard Prévention renforcée Prévention maximale
Soins d’hygiène corporelle 1/jour 2/jour 3/jour
Surveiller les points d’appui 2/jour Au moins 3 jours Toutes les 4h et/ou à chaque change
Choix du matelas Mousse à mémoire de forme et/ou coussins de positionnement Mousse à mémoire de forme ou à air dynamique A air dynamique systématiquement
Diététique/Nutrition Diététicienne
Régime alimentaire personnalisé
Diététicienne
Régime alimentaire renforcé en protéine
Diététiciennes : visite régulière
Surveillance de l’apport protéique
Traitement antalgique Prescrire un traitement approprié, si besoin Prescrire un traitement approprié et evalué quotidiennement Adapter le traitement antalgique selon les évaluations régulières
Information du patient Motivation du patient à des mobilisations régulières
Eduquer le patient et sa famille Sur les mobilisations régulières Sur les risques évolutifs de l’escarre
Kinésithérapie Autant que de besoin
Transmissions écrites Oui
Régulières
Oui
Régulières et précises
Planifier les mobilisations En service de soins, planning mural : mobilisations En service de soins, planning mural : soins et mobilisations

Remarque :

  • La prévention en ville ne peut se faire que si les professionnels de santé (médecin traitant et IDE libérale) ainsi que la famille ou les proches concernés sont impliqués très tôt dans la prise en charge à domicile.
  • Les démarches pour une consultation diététique en ville doivent être anticipées (information du médecin traitant, du patient, de l’IDE).

Transmissions infirmières

  • Les mobilisations du patient sont indiquées, quel que soit le support retenu, dans les unités de soins (ex : planification murale) et dans le dossier patient.
  • Tout changement de l’aspect de la plaie ou de la peau est signalé et tracé dans le dossier de soins du patient sous forme de transmission ciblée (cible, données, actions et résultats atteints).
  • De même, le résultat de l’évaluation du risque d’escarres, à l’aide d’une échelle, est tracé.
  • En exercice libéral, l’évaluation du risque d’escarres et l’évolution de la plaie sont aussi tracées sur un support défini.

Place de l’IDE dans la prise en charge des escarres

  • Les articles R. 4311, R.4312 du code de la santé publique définissent la profession infirmière ainsi que leurs responsabilités dans les soins (actes, formation, matériel utilisé, …).
  • L’arrêté du 13 avril 2007 [10] fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire à savoir : des dispositifs médicaux stériles ou non, ainsi que du matériel de maintien à domicile.
  • La prescription des pansements dits actifs peut se faire par l’IDE, à condition que le médecin traitant en soit informé.
  • La bonne prescription des pansements passe par une bonne connaissance de ces derniers.
  • Une collaboration entre IDE, pharmacien, médecin traitant et professionnel compétent en Soins des Plaies est utile.

Education du patient et de sa famille

Education du patient et de son entourage en établissement et à domicile

  • Le traitement d’une escarre s’organise autour de nombreux intervenants. Que ce soit en établissement de soins ou à domicile, le patient et son entourage doivent être des acteurs centraux de cette prise en charge.

  • Pour pouvoir agir avec l’équipe soignante, le patient et son entourage doivent comprendre les mécanismes d’apparition et les grands principes de prise en charge. Seul cet apprentissage permettra à long terme de prévenir l’apparition d’escarre chez les patients atteints de maladie chronique.

  • Le patient doit bénéficier d’une éducation par les équipes soignantes. Cette formation peut se baser sur des supports écrits (plaquettes d’information, documentation) ou être transmise par voie orale.

  • Les associations de malades peuvent également intervenir dans l’éducation et l’accompagnement du patient et de ses proches.

  • Lorsque le patient est pris en charge dans un établissement de soins, la formation du patient et de son entourage doit débuter précocement, dès lors qu’un retour à domicile est envisagé.
    Son entourage et lui-même doivent s’investir dans les gestes de prévention.

  • Le patient doit comprendre les risques de survenue des escarres afin de les éviter.
    Les changements de position ou les auto-soulèvements (quelques secondes toutes les demi-heures), le positionnement optimal du patient, l’intérêt d’une nutrition adaptée, une hygiène rigoureuse ainsi que le change régulier de la literie doivent être expliqués.
    Une attention particulière sera apportée aux choix des vêtements afin de prévenir les phénomènes de compression, frottement, strictions (attention aux coutures des sous-vêtements, aux vêtements trop serrés, aux plis, aux chaussettes…).

  • Le patient et son entourage doivent également savoir reconnaître les premiers signes annonciateurs d’une escarre telle qu’une rougeur persistante ou les signes d’infection afin d’alerter l’équipe soignante.

  • La rédaction d’un carnet pour consigner les gestes de prévention permet au patient et à son entourage d’optimiser la communication avec l’équipe soignante et de se sentir acteur au quotidien de la prise en charge.

L’accompagnement du patient et de ses proches

  • La présence d’une escarre, qui symbolise la maladie et la perte d’autonomie, est souvent vécue comme un traumatisme par le patient et par ses proches.
    La cicatrisation d’une escarre est un processus long et doit s’inscrire dans un véritable projet thérapeutique.

  • La collaboration avec le patient et son entourage est indispensable. Un travail d’équipe et un accompagnement du patient et de ses proches doit se mettre en place.
    L’équipe soignante devra favoriser la participation du patient et de sa famille aux soins et les informer efficacement afin qu’ils comprennent les conséquences dues à l’altération de la mobilité du patient.

Nutrition

  • Les escarres sont, en général, liées à une altération du statut nutritionnel.
    La dénutrition freine le processus de cicatrisation de l’escarre en privant l’organisme des apports nécessaires (énergétiques, protéinés, vitaminiques) et accélère le processus d’installation d’une escarre.
    C’est un état pathologique qui résulte d’un déficit persistant des apports nutritionnels (énergie, protéines, nutriments) par rapport aux besoins de l’organisme. Elle se caractérise par une perte de masse maigre et souvent de masse grasse.

  • Cette carence peut avoir deux origines qui peuvent être concomitantes[11] :
    • Une réduction des apports alimentaires spontanés.
    • Un hypermétabolisme qui augmente anormalement les besoins nutritionnels : l’escarre génère une augmentation des besoins nutritionnels du fait des processus inflammatoires et cicatriciels qu’il engendre. Cette augmentation peut être évaluée entre 10 % et 20 % des besoins courants en calories et protéines.

  • La prise en charge de la dénutrition implique[12]:
    • Une prévention : qui se résume en 3 points :
      • Identification des sujets à risque. L’obésité ne met pas à l’abri du risque d’escarre car elle peut s’accompagner de dénutrition.
      • Maintien de l’équilibre nutritionnel.
      • Evaluation clinique : surveiller régulièrement le poids : tracer et surveiller la courbe de poids :
        - Perte de poids significative >10 % les derniers 6mois ; >5 % au cours du dernier mois.
        - Dénutrition modérée IMC de 16 à 18,5 (18 à 21 si >70 ans).
        - Dénutrition sévère IMC<16 ; <18 si >70ans.
    • Evaluation biologique
      • Albuminémie (significatif si <35g/L = dénutrition modérée, <30g/L = dénutrition sévère)
      • Préalbumine (<200mg/L),
      • Protides totaux, bilan hépatique et/ou ionique peuvent compléter l’évaluation biologique
    • Surveillance : alimentaire et hydrique, cavité buccale et de la dentition (hygiène bucco dentaire, soins de bouche, …)

Remarque :

  • Un indice de dénutrition peut être calculé tel que le :
    • NRI (Nutritionnal Risk Index ou indice de Buzby) : intègre l’histoire de la perte de poids et donne le niveau de dénutrition
    • PINI : intègre l’inflammation et donne un indice pronostic de la cicatrisation.

  • Voir le référentiel Nutrition et le SOR Evaluation nutritionnelle.

  • L’alimentation sera adaptée aux besoins[13] :
    • 30 à 35 Kcal/kg/jour
    • 1,2 à 1,4 grammes de protéines/kg/jour
    • En prenant en compte les troubles digestifs, les capacités de déglutition (texture des aliments), goût, température des aliments, variété, choix, présentation...

  • L’alimentation peut être complétée par des Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) avec remboursement LPPR[14] (Arrêté du 2 décembre 2009) pour les patients dénutris. Ils peuvent être délivrés par la pharmacie ou à domicile par les prestataires de service.

  • Les CNO recommandés seront de préférence hyperprotidique/hypercalorique avec un apport de 20g de protéines par unité ; ils peuvent être sous différentes formes (liquides, crèmes, sucrés ou salés). La dénomination sera HP/HC ou 2kcal/mL (Clinutren HP®, Fortimel Extra®, Fresubin 2Kcal®, Protenplus®, Délical HP®…).
    En cas d’asthénie, il est plus facile de les consommer au verre (type « canard ») plutôt qu’à la paille.
    Il est recommandé de se rincer la bouche après consommation pour supprimer l’effet rémanent désagréable des protéines.[15]

Remarque :

  • A noter que les formes « Jus de fruits (Jucy) » n’apportent que 8g de protéines tout en apportant 300 Kcal.
  • Les formes lactées sont donc à privilégier pour leur apport en protéines.

  • En cas de nutrition orale insuffisante (surtout en protéines) ou impossible, la nutrition entérale est recommandée si le tube digestif est utilisable, dans le cas contraire l’usage de la nutrition parentérale est indiqué.
Arbre decisionnel : nutrition

Douleur

  • Comme pour tout traitement de la douleur, une évaluation est nécessaire (voir le référentiel Douleur)
  • On distingue 2 types de douleurs :
    • La douleur aiguë :
      • Au moment des soins :
        - renouvellement du pansement,
        - changement de position,
        - détersion.
      • Elle est principalement nociceptive.
      • Elle peut aussi exacerber une douleur neuropathique.
      • Elle doit toujours être anticipée (cf. prévention de la douleur des soins / référentiel Douleur).

    • La douleur chronique/de fond :
      • En dehors des soins.
      • Elle peut être nociceptive avec un caractère inflammatoire (stimulation des récepteurs périphériques).
      • Elle est souvent associée à une douleur neuropathique par atteinte des nerfs périphériques. Elle doit alors être recherchée car elle peut passer inaperçue (voir traitement dans le référentiel Douleur).
      • La douleur continue pourra être améliorée par un positionnement correct du patient et l’utilisation de supports adaptés

  • La douleur générée par la réfection des pansements peut être soulagée par l’utilisation d’antalgiques par voie générale administrés avant le soin (utilisation de morphiniques si besoin) ou par l’utilisation de Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote (MEOPA) au cours du soin.
  • L’ablation des pansements peut être moins douloureuse par l’humidification préalable (eau ou sérum physiologique) des pansements voire utilisation d’une douchette.
    Sauf en cas d’exsudats abondants, on veillera à limiter la fréquence de renouvellement des pansements lorsque les soins sont à l’origine d’inconfort ou de douleurs. Il est préférable, dans le cas d’exsudats abondants, de changer plus régulièrement le pansement secondaire.
    La douleur liée aux soins de la plaie (comme la détersion) peut être soulagée par l’application d’anesthésiques locaux tels que de la pommade EMLA® (prescription médicale obligatoire et hors AMM) appliquée en couche fine une heure avant le soin sous pansement occlusif ou par pulvérisation de lidocaïne 5 % nébuliseur (appliqué 10 minutes avant le soin sur une compresse dépliée).
  • La place du pansement hydrocellulaire à l’ibuprofène reste à évaluer dans les plaies détergées et non infectées.
  • Les autres méthodes n’ont pas prouvé leur efficacité (cf. hydrogel + morphine en soins locaux).

Remarque :

Gestion des postures et programme de mobilisation

  • Postures et mobilisations découlent d’un rapide bilan réalisé en concertation kinésithérapeute - équipe soignante prenant en compte :
    • l’état cutané initial (lésions préexistantes, cicatrices récentes),
    • les possibilités ostéo-articulaires du malade,
    • l’état cardio-respiratoire,
    • l’évaluation de la douleur,
    • l’état neurologique : conscience, sensitivo-moteur
    • l’évaluation de l’environnement : techniques médicales (sondes, redons, drains, intubation, etc…).

  • Les consignes des postures ou des mobilisations seront écrites dans le dossier de soins du patient afin d’être connues et appliquées par les personnes compétentes.

Les postures

  • La marche doit être favorisée.
  • Elles tendent à supprimer un appui ou le diminuer.
  • Elles doivent être confortables et sécurisantes.
  • Le temps imparti à ces postures dépend de leur tolérance. Il en est de même de leur rythme quotidien qui doit être personnalisé.

  • Quelques repères :
    • Le temps entre deux mobilisations ne doit pas excéder trois heures.
    • Un patient immobile au fauteuil ne doit pas y séjourner plus de deux heures

  • On peut distinguer :
    • a- Le décubitus dorsal : dossier à 30° de surélévation, hanches fléchies à 30°, genoux fléchis à 10 - 20° et légère déclive du lit.
      Décubitus dorsal semi-fowler 30/30

    • b- Les décubitus latéraux (droits et gauches) à 30° : avec inclinaison du corps en arrière d’environ 30° pour dégager l’épaule d’appui ; oreiller sous la tête, calage lombaire avec un coussin, membre inférieur d’appui en flexion plus importante, coussin entre les genoux.
      Décubitus latéral droit à 30°

    • c- Le décubitus ventral est très peu utilisé car mal toléré.
    • d- La position assise droite : pieds au sol ou sur marchepied, utiliser l’inclinaison du dossier en se rapprochant le plus possible de la verticalité.
      Position assise droite

    • e- La position assise inclinée : bascule du dossier et de l’assise, les talons sont libres de toute pression.
      Position assise inclinée

Remarque :

  • Les changements de position doivent être effectués de manière sécurisée : barrières relevées lors du décubitus latéral, ceinture de maintien en position assise si nécessaire, utilisation des coussins de positionnement…

Les transferts

  • Le passage d’une position à l’autre se fait par deux soignants (en ville : un soignant et un aidant) pour la sécurité et le confort du patient et afin de respecter les règles d’ergonomie.
  • Utiliser, si la situation s’y prête, le matelas de transfert ou le lève-malade. Ces aides au transfert ne doivent pas être utilisées au détriment de la stimulation du patient, ce dernier doit participer activement (mobilisation).
  • La prescription d’antalgiques avant les transferts peut faciliter la manœuvre (voir partie sur la douleur).
  • Les transferts permettent également de vérifier (voir traiter) les points d’appui et de vérifier l’état de la literie.

Les mobilisations

  • Elles sont actives lorsque l’état du patient le permet, se font le plus souvent en décubitus dorsal et visent au maintien de la trophicité musculaire.
  • Les mobilisations passives sont réservées aux patients sédatés ou comateux afin de préserver les amplitudes articulaires et empêcher les rétractions.
  • Elles doivent tenir compte :
    • de l’état hématologique du patient (une thrombopénie augmente le risque hémorragique intra-articulaire et les hématomes musculaires),
    • de l’éventualité de lésions osseuses (métastatiques).
  • Le rythme et l’intensité des mobilisations sont très variables car ils dépendent de la pathologie, de l’état général, des examens médicaux prévus (patient à jeun, prémédiqué).

Remarque :

  • En ville, c’est le médecin traitant qui définit la mobilisation du patient à domicile avec des conseils sur le positionnement en fonction de l’état clinique et des pathologies sous-jacentes du patient.

Matériel

Le matériel sera choisi en vue de répartir les pressions sur la plus grande surface possible du corps.
Il sera mis en place par l’infirmière, l’aide-soignante ou le kinésithérapeute qui constate un facteur de risque.

Les coussins

  • Ils facilitent la prévention des escarres en position assise sur un fauteuil simple ou un fauteuil roulant.
  • Ils sont séparés en plusieurs classes (I a et b, II) selon le risque de survenu d’escarre :
Classe Ia Classe Ib Classe II
Indications Risque faible Risque modéré Risque élevé
Fabrication Matériel de série
Remboursement* Un tous les ans Un tous les 2 ans Un tous les 3 ans
Matériaux - Mousse polyuréthane
- Air statique
- Eau
- Mixte : mousse et eau
- Gel
- Mousse et gel
- Mousse structurée en plots amovibles de densité variable
- Fibres siliconées
- Pneumatiques à cellules télescopiques
- Structure élastomère en nid d’abeille
- Mousse viscoélastique thermoréactive

*Le remboursement se fait sur la base du tarif LPPR pour l’achat d’un coussin avec 2 housses

  • Des housses de protection sont conseillées afin que le coussin ne soit pas en contact direct avec le patient (hygiène et risque d’échauffement).
  • Ils ne doivent en aucun cas être pliés.
  • Ils ne doivent jamais être lavés car ils contiennent un agent antimicrobien et antifongique à action de longue durée.
  • L'usage du coussin est réservé à une seule personne.

Les coussins de positionnement

  • Ils sont utilisés pour la position allongée.
  • Ils peuvent se présenter sous forme d’enveloppes souples remplies de particules de mousse viscoélastique ou des microbilles légères et mobiles de polystyrène expansé.

coussin universel
coussin de décubitus

  • Il existe aussi des enveloppes souples (coussins en triangle) ou rigides (cale de décubitus) en mousse viscoélastique seule.
  • Ils seront recouverts d’une housse de protection en jersey (ou alèse) en textile ou plastifiée.
  • Entretien :
    • Chaque jour, l’alèse textile est changée.
    • A la sortie hospitalière du patient : la mousse est jetée si non protégée par une alèse plastifiée.

Les talonnières

  • Elles sont utilisées pour éviter le frottement, à réserver aux patients spastiques ou agités.
  • Elles sont souples, semi-rigides ou rigides et sont plus ou moins enveloppantes (talon-cheville voire mollet).
  • Des coussins spécifiques en mousse et à forme ergonomique, appelés fonds de lit permettent de mettre en décharge simultanément les deux talons.
  • Les fonds de lit sont des coussins spécifiques (mousse, forme ergonomique), permettant la mise en décharge simultanée des deux talons.
  • Les talonnières doivent être disponibles dans chaque secteur de soins et sont dédiées au patient pendant son séjour. Elles sont désinfectées entre chaque patient.

Remarque :

  • Les coussins d’assise ou de positionnement ne doivent pas être détournés de leur indication pour une mise en décharge talonnière. Le matériel n’est pas adapté à la répartition de pression des jambes.

Les blocs de mousse à découper

  • En établissement de santé, ils sont utilisés pour des pathologies plus spécifiques ou des mensurations plus rares.
  • Ce support est toujours protégé d'un jersey.
  • Il est fourni sur mesure par le kinésithérapeute.

Les arceaux

  • Ils suppriment le poids de la literie sur le malade alité.
  • Ils doivent être disponibles dans chaque secteur de soins.
  • Pour l’entretien, chaque jour et à la sortie du patient, un nettoyage-désinfection est fait avec une solution de désinfectant-décontaminant (DD).
  • En ville, ces dispositifs sont en vente et remboursés sur la base du tarif LPPR.

Les matelas

  • Le choix du matelas en fonction des risques d’escarre est primordial, le matelas hôtelier (simple) n’est pas adapté.
  • La mise en place d’une housse de protection (imperméable aux liquides mais perméable à l’air) et d’une literie adaptée (coton, draps propres…) participe aussi à la prévention.

Classification des matelas de prévention inscrits sur la LPPR (Voir Dispositifs médicaux d'aide à la prévention des escarres)

Classe Ia* Classe Ib Classe II Classe III
Indications Risque faible Risque faible + antécédent d’escarres
Remboursement Un par an (matelas ou surmatelas) Un tous les deux ans (matelas ou surmatelas) Un tous les trois ans (matelas ou surmatelas) Un tous les cinq ans (matelas ou surmatelas)
Prévention - Alité <15h
Mousse gaufrier

- Alité <12h
Eau (surmatelas)

- Alité >15h
Mousse + eau/air
- Alité <15h
Air statique ou fibres siliconées

- A forte viscosité (gel)

- Alité >15h
Mousse à modules amovibles
- Alité >15h
Mousse viscoélastique

- Alité = 24h
Pneumatique à cellules télescopiques (surmatelas)
- Alité >15h
Multistrates (trois couches de mousse)
Risque faible - Alité <15h : Mousse gaufrier - Alité <15h
Air statique ou fibres siliconées

- A forte viscosité (gel)
/ /
Risque moyen - Alité <15h : Mousse gaufrier

- Alité >15h
Mousse + eau/air
- Alité <15h
Air statique ou fibres siliconées

- Alité >15h
Mousse à modules amovibles
- Alité >15h
Mousse viscoélastique
- Alité >15h
Multistrates (trois couches de mousse)
Risque élevé / / - Alité = 24h
Pneumatique à cellules télescopiques
/

*En ville, dans les matelas à air de classe Ia : seuls ceux à pression alternée sont pris en charge par la tarification LPPR. Les matelas à air de type : pression constante ou motorisés à perte d’air ne sont pas pris en charge.


Entretien et conseils

  • Chaque jour, nettoyage-désinfection de la housse avec une solution désinfectant–décontaminant (DD) et vérification de la bonne qualité du matelas (plot, fuite d’air, mousse…).
  • A la sortie du patient, la housse est nettoyée dans une solution de DD.
  • En cas de nettoyage difficile dans le service, la housse peut être traitée en machine à laver à 80° C.
  • Le drap du dessous ou les alèses ne doivent pas être bordés : des phénomènes de cisaillement et de surpression peuvent survenir : c’est « l’effet hamac ». Le corps du patient doit pouvoir reposer totalement sur le matelas ou surmatelas sans « être suspendu » par les alèses ou le drap du dessous.
  • Il faut vérifier que le poids du patient est compatible avec le poids recommandé pour le matelas ou le surmatelas.

Soins d'hygiène corporelle

Leurs objectifs sont de préserver une peau intacte afin qu’un érythème débutant soit réversible et d’évaluer quotidiennement l’état cutané du patient.

La toilette corporelle

  • Recommander une douche quotidienne ou un brancard douche si patient alité.
  • Utiliser un savon doux neutre, ne pas frotter.
  • Rincer et sécher soigneusement (avec un linge de toilette).

La toilette du siège

  • Réalisée le plus tôt possible après l’émission de selles.
  • Effectuée après avoir changé les couches ou les alèses souillées.

L’effleurage

  • La prévention des escarres passe aussi par une observation régulière de la part des soignants et des proches, des zones d’appui du patient (talons, trochanters, sacrum ou ischions le plus souvent).
  • La pression ainsi que la sécheresse cutanée sont des facteurs de risques de l’escarre.[16]

  • Si l’ANAES, dans la conférence de consensus de 2001, n’y fait pas référence, l’effleurage reste largement pratiqué.
  • Il permettrait de favoriser la microvascularisation cutanée mais surtout de surveiller les points d'appuis (chaleur, sécheresse de la peau, œdème débutant).[17]

Définition

  • L’effleurage est défini comme étant un geste léger qui doit s'exécuter sur une peau propre, à mains nues, en utilisant les doigts à plat et la paume de la main sans dépression des éléments sous-cutanés.[18]
  • Ce soin doit être réalisé à mains nues, le port de gants provoquant un échauffement de la peau favorisant l’escarre.

Technique

Technique de l'effleurage

  • Le temps d'effleurage ne doit pas être inférieur à 3 min.
  • La fréquence du soin et les horaires sont programmés sur le diagramme de soin.
  • Ce temps permet de favoriser la détente et d’entretenir une relation d'échange et de confort entre le patient et le soignant.
  • L'effleurage peut être l'occasion d'appliquer des produits hydratants et non colorants, bien tolérés par le patient (huile, pommade, crème) afin de faciliter le geste et d’hydrater la peau.
  • L’utilisation du Corpitolinol 60 (SANYRENE®) est possible[19] [20] même si son Service Attendu (SA) est insuffisant selon la HAS[21]. Ce produit n’est pas remboursé en ville.

Remarque :

  • L’utilisation de la trolamine (BIAFINE®) est controversée (risque d’allergie) et ses indications AMM ne comprennent pas l’effleurage (érythème secondaire à une radiothérapie, brûlure du 1er et 2ème degré ou autres plaies non infectées).
    Son remboursement en ville est forfaitaire à 17€ par an (JO du 07/04/2010) et ce uniquement pour l’indication érythème secondaire à une radiothérapie.

Ce qu’il ne faut pas faire

  • Le massage et la friction des zones à risques sont à proscrire.
  • Les manœuvres ne doivent ni léser les tissus (décoller, pétrir, pincer et étirer les tissus), ni être douloureuses.
  • Interdiction formelle d'utiliser glaçons et sèche-cheveux.
  • Ne jamais exercer de pression sur une lésion constituée, y compris une rougeur persistante, ni sur une peau comportant des lésions (type hématome, eczéma, rougeurs ou taches dont on ne connaît pas l'origine), ni à proximité d'une articulation inflammatoire ou sur un membre suspect ou porteur d'une lésion (vasculaire, artérielle ou veineuse).

Le change

  • Le change des draps et alèses assure une literie propre, sèche, sans pli, sans particules ni présence de miettes (dans le cas où le repas serait pris au lit).
  • Il permet de contrôler régulièrement l’humidité de la peau et de remédier aux phénomènes de transpiration ou d’incontinence.
  • Il est réalisé au minimum trois fois par 24 heures si le patient est alité.
  • En présence d'un matelas à air, privilégier seulement un drap non bordé.

La gestion de l'incontinence

L’identification de l’origine de l’incontinence ainsi que son caractère réversible ou définitif permettra de mettre en place les solutions adaptées.
La régularisation du transit est à atteindre.

Moyens

  • Proposer le plat-bassin ou accompagner le patient aux toilettes à chaque fois que cela est possible et pour favoriser l’autonomie du patient.
  • Privilégier la pose d’un étui pénien en cas d’incontinence urinaire isolée.
  • Poser une sonde urinaire (selon prescription médicale) pour une incontinence quasi-permanente ou dans le cas où la mobilisation serait très difficile ou douloureuse (ex : métastases osseuses).
  • Mettre en place une couche absorbante avec un change régulier et programmé (ex : à chaque mobilisation) pour éviter les macérations.
  • Sur la gestion du transit, après évaluation et sur prescription médicale, selon les indications AMM il est possible d’utiliser : la technique d’irrigation, une sonde anale ou un bouchon anal.

Remarque :

  • L’utilisation des bouchons anaux n’est pas recommandée.
  • Elle doit se faire avec prudence et sur prescription médicale dans des cas particuliers de selles diarrhéiques :
    • Sa principale indication : débâcle diarrhéique chez les patients en fin de vie afin de ne pas aggraver une fragilité cutanée.
    • L’origine des selles liquides doit être connue car les diarrhées infectieuses ou dues aux médicaments sont des contre-indications.
    • Le bouchon ne doit pas rester en place plus de 10h et son utilisation doit être tracée (horaires de pose et de retrait).

Prise en charge de l'escarre

Objectifs des soins

  • Suite au bilan initial et à l’évaluation du risque, il est nécessaire d’élaborer un projet de soins en définissant les objectifs du soin.
Objectifs des soins

Projet de soins


Remarque :

  • L’évolution d’une escarre pouvant être rapide, il est recommandé de ne pas faire de prescriptions pour plus de 10 à 15 jours de traitement.

Les différents stades de l'escarre

Stade I : rougeur

  • Lésion dermo-épidermique réversible avec érythème persistant à la simple pression du doigt mais disparaissant en quelques heures à la levée de la pression sur la zone considérée.
  • Le revêtement épidermique n'est pas interrompu.

  • Objectifs du soin :
    • Lever et supprimer la pression,
    • Faire régresser la lésion,
    • Prévenir et limiter l'extension de la lésion.
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Stade II : phlyctène

  • Lésion de nécrose épidermique avec phlyctène ou désépidermisation. Le revêtement épidermique est interrompu. Cela constitue une perte de substance impliquant l'épiderme et une partie du derme. Cela peut se présenter comme une phlyctène ou une abrasion, ou encore comme une ulcération superficielle.

  • Objectifs du soin :
    • Faire régresser la lésion.
    • Prévenir et limiter l'extension de la lésion, cicatrisation.
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Stade III : nécrose

  • Lésion de nécrose dermo-épidermique atteignant toute l'épaisseur de la peau. Lésion qui se manifeste par une rougeur intense périphérique, un écoulement abondant et souvent nauséabond avec possibilité d’apparition de fièvre (signe d’infection).
    • Au stade initial : plaque noire sèche,
    • Aux stades ultérieurs : plaque de fibrine jaune ou ulcère peu profond découvrant le tissu graisseux sous jacent (rare).

  • L'escarre au stade III est sujette à infection ou surinfection par des germes pathogènes du type Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique).

  • Si infection loco-régionale : (œdème rougeur douleur chaleur)
    • Présence de pus franc,
    • Aspect lardacé des bords de l'escarre,
    • Purpura ecchymotique très évocateur en périphérie de l'escarre.

  • Des prélèvements bactériologiques, type écouvillonnage de la plaie peuvent être prescrits par un médecin dans des cas précis (suspicion d’ostéite, de septicémie ou pour isoler un germe précis tel SAMR).
  • L’utilisation in situ d’antiseptiques ou d’antibiotiques est à proscrire.

  • L’antibiothérapie doit être mise en place sur une plaie infectée, s’il y a des signes généraux (hyperthermie, signes de septicémie) ou s’il existe une ostéite sous-jacente prouvée.

  • Objectifs du soin :
    • Faire régresser la lésion.
    • Prévenir et limiter l'extension de la lésion.
    • Repérer et traiter une infection ou surinfection.
    • Réaliser une détersion précoce, répétée et soigneuse sans traumatisme pour la plaie et indolore pour le patient. Le but est d’exciser les tissus nécrotiques pour obtenir une plaie à fond propre et bourgeonnant, cette détersion étant la condition de la cicatrisation.
    • Anticiper la douleur.
    • Appliquer les règles d'hygiène pour la prévention de la contamination croisée.

  • L'avis médical est indispensable avant tout geste invasif d'excision ou de détersion à ce stade de l'escarre.
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Stade IV : ulcère

  • C'est une lésion de nécrose cutanée et sous cutanée atteignant les tissus profonds : fascia, muscle ou os avec deux aspects possibles :
    • Au stade initial : plaque noire sèche.
    • Au stade ultérieur : plaque de fibrine jaune ou ulcère profond.

  • Objectifs du soin :
    • Faire régresser la lésion.
    • Prévenir et limiter l'extension de la lésion.
    • Appliquer les principes d'hygiène pour la prévention de la contamination croisée.
    • Repérer et traiter une surinfection sans traumatisme pour la plaie et indolore pour le patient.
    • Assurer un confort maximum et agir au niveau de la douleur occasionnée.

L'avis médical est indispensable avant tout geste invasif d'excision ou de détersion à ce stade de l'escarre.

Escarres stade4.jpg

Choix thérapeutiques

  • Pansement de la cicatrisation dirigée en milieu humide[22] :
Détersion : Plaie sèche Hydrocolloïdes
Hydrogels
Détersion : Plaie exsudative Hydrocolloïdes
Fibres de CMC*
Alginates
Bourgeonnement Hydrocolloïdes
Hydrocellulaires
Interfaces
Epidermisation Hydrocolloïdes
Pansements vaselinés
Interfaces
Plaie malodorante Pansements au charbon
Plaie hémorragique Alginates
Hors ligne générique
(avis CEPP 2007)
Pansements à l’argent
(Irrigo absorbants**)

* Non recommandés par la CNEDIMTS en dehors des plaies aigües[23]
** Les pansements irrigo-absorbants ne sont pas détaillés dans l’avis de la CEPP du 07 mars 2007. Ils sont classés avec les hydrogels dans la LPPR.


Voir le document : classe de pansement et nom commercial des gammes

Remarque :

  • Sur une escarre du pied diabétique :
    • L’utilisation de pansements hydrocolloïdes n’est pas recommandée.
    • La mise en place de pansements adhésifs est à proscrire.

Prise en charge des escarres stade 1 à 4


Remarque :

  • Les hydrocolloïdes et les pansements adhésifs transparents doivent être utilisés avec prudence sur une nécrose humide qui est souvent le siège d’une prolifération bactérienne importante.

Prise en charge des escarres : phase de bourgeonnement et de cicatrisation

Prise en charge en fonction de la symptomatologie



Remarques :

  • L’utilisation des pansements à l’argent doit être prudente. En effet, la Commission d’Evaluation des Produits et des Prestations (CEPP) de 2007 ne reconnaît pas de pansements pour la prévention ou le traitement de l’infection.
  • Ils sont inscrits sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) uniquement pour une indication « ulcère de jambe inflammatoire avec 3 ou 5 signes cliniques ». Ces pansements ne sont donc pas remboursés en ville en dehors de cette indication.
  • Ce pansement peut être mal toléré avec des rougeurs ou des brûlures de la peau en contact. La durée maximale de traitement est de 15 jours.

  • Les mèches iodoformées et les pansements au PHMB (polyhexaméthylène biguanide) ne sont pas recommandés car ils ne sont pas référencés par la HAS.

Règles générales sur la réfection du pansement

  • Les plaies d’escarres ne sont pas un soin stérile.

  • Lavage de la plaie : nettoyer la plaie :
    • A l’eau non stérile,
    • Ou à l’eau savonneuse,
    • Ou au sérum physiologique.

  • Vérification peau péri-lésionnelle :
    • Si la peau péri-lésionnelle est lésée, la protéger avec une pâte à l’eau,
    • Ne pas utiliser de produits colorants ou antiseptiques sur la plaie et la peau péri-lésionnelle,
    • Ne pas utiliser de pansements adhésifs si la peau péri-lésionnelle est lésée (préférer une bande de fixation ou un filet ou un pansement hypoallergénique collé à la peau saine).

  • Pansement secondaire :
    • Sur des tulles ou des interfaces : compresses sèches et bandes de fixation.
    • Sur des pansements peu absorbants avec une plaie exsudative : pansements absorbants stériles et bande de fixation.
    • Certains pansements en plus de leur face active peuvent posséder une partie absorbante ou imperméable.
    • La Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDiMTS) considère que le cumul sur une plaie de plusieurs pansements dits actifs n’a pas d’intérêt médical démontré.[23]

  • Temps avant réfection du pansement :
    • Ce temps dépend du positionnement et de l’évolution de la plaie ainsi que des recommandations du fabricant.[24]
    • En phase de détersion ou en cas de plaie infectée tous les jours ou 2 jours.
    • Phase de bourgeonnement et d’épidermisation : laisser en place autant que possible.
    • Phase d’accompagnement palliatif : le moins souvent possible.

Tous les 2 à 3 jours Tous les 3 à 5 jours A décollement ou si signe de saturation
Film adhésif transparent x x
Hydrogels x
Alginates x
Hydrofibres x
Hydrocellulaires x x
Tulles ou interfaces x
Hydrocolloïdes x
Pansement au charbon x


Prise en charge des escarres selon l’échelle colorielle des escarres « Red Yellow Black » dans sa version modifiée.

  • La méthode d’évaluation selon l’échelle colorielle repose sur l'appréciation subjective de la plaie avec trois couleurs : noir pour la nécrose, jaune pour la fibrine, rouge pour le bourgeonnement. Dans les versions ultérieures, le rose signe l’épidermisation.
    L’évaluation de la plaie se fait sur une plaie nettoyée. Le soignant évalue le pourcentage de chaque couleur présente dans la plaie et la somme de ces pourcentages de couleur doit faire 100%.
  • Le dispositif médical choisi correspond, en général, à celui adapté à la couleur qui prédomine.


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Le Traitement par Pression Négative (TPN)

  • Les systèmes de Traitement par Pression Négative (TPN) sont utilisés depuis les années 1990 pour des plaies à risques de complications ou échouant à cicatriser.[25]
    Ils sont utilisés dans les plaies aiguës ou chroniques (en particulier : plaies du pied diabétique, ulcères veineux, plaies opératoires…).[25]

  • Les TPN créent un environnement humide favorable à la cicatrisation, en particulier en favorisant la phase de granulation et en éliminant les exsudats en excès. La plaie est recouverte par un pansement de type mousse qui est relié à une source de dépression (hors vide mural) et à un système de recueil des exsudats.[26]

  • L’indication du TPN est pour le traitement de l’escarre :
    • Escarre de stade 3 ou 4 dans l’objectif d’un geste de couverture chirurgicale après échec des traitements conventionnels[27] [28] [29] [30]

  • L’HAS précise aussi les contre-indications (saignements actifs, plaies tumorales…) et les précautions d’emploi. [27] (Fiche de bon usage des technologies de santé. HAS, Janvier 2011)

  • Le pansement doit être fait deux à trois fois par semaine, son utilisation et son coût le réservent à un usage en établissement de santé (Hospitalisation A Domicile comprises).[25]
    L’HAS rappelle qu’« En l’absence d’amélioration lors de deux changements de pansement consécutifs ou à l’issue d’une semaine d’utilisation, le traitement par pression négative doit être arrêté ».

  • Le pansement, ainsi que sa réfection, doit être fait par une équipe experte avec un personnel ayant eu une formation spécifique.[25]
    Le patient doit être informé des effets indésirables (douleur, macération, hémorragie locale…) et des contraintes liées à son utilisation (bruit, asservissement au dispositif…). [27]

Spécificité de la prise en charge de l’escarre chez le patient en soins palliatifs et en fin de vie

  • Les escarres sont fréquentes chez les patients en soins palliatifs et en fin de vie traduisant une altération de l’état général du patient.
    L’objectif essentiel de la prise en charge est l’obtention de la meilleure qualité de vie possible et le respect de la dignité du patient.

  • La stratégie de prise en charge doit être régulièrement réévaluée et reposer sur une réflexion coordonnée entre le patient et les différents intervenants.

  • La prise en charge repose sur différents objectifs :
    • Limiter l’évolution des escarres présentes et prévenir l’apparition de nouvelles plaies.
    • Améliorer la qualité de vie du patient en prenant en charge les symptômes sources d’inconfort : douleur, odeur, exsudats, saignement, infection.
    • Adapter le projet de soins à la situation du patient : évaluer le bénéfice/risque pour chaque soin apporté.

Les odeurs

  • Les odeurs peuvent être permanentes ou survenir au moment de la réfection du pansement. Elles sont liées à la charge bactérienne et à la présence de tissus nécrotiques ou bien elles peuvent être liées à la nature même des pansements ou autres produits utilisés pour les soins.

  • Les odeurs nauséabondes sont à la fois gênantes pour le patient, les professionnels de santé et l’entourage du patient. Elles ont un impact social important.
    Les pansements peuvent être utilisés en première intention (alginates, pansements à l’argent et pansements au charbon).

  • Le traitement repose sur :
    • Un nettoyage soigneux de la plaie et l’excision des tissus nécrotiques.
    • Un changement régulier des pansements.
    • Une utilisation de pansements au charbon en pansement secondaire.
    • Un traitement par métronidazole (prescription médicale obligatoire, hors AMM) :
      • Application locale de gel à 0,75 % (ex : Rozex® gel) ou crème à 1 % (ex : Rozex® crème),
      • Traitement systémique si plaie très exsudative.

Remarque :

  • L’utilisation des huiles essentielles est en cours de validation pour atténuer les odeurs.

Les exsudats

  • Pour limiter ceux-ci, le traitement repose sur :
    • L’utilisation des pansements très absorbants : hydrocellulaires, alginates, hydrofibres, pansements super absorbants en polyacrylate, pansements type américain.
    • Le renouvellement fréquent des pansements dès saturation.
    • La protection de la peau péri-lésionnelle des phénomènes de macération (pâte à l’eau).

Les saignements

  • Les saignements surviennent surtout au retrait des pansements et parfois lors des gestes de détersion :

    • Pour les saignements au retrait :
      • Humidifier les pansements à l’aide de sérum physiologique au moment du retrait.
      • Privilégier les pansements non adhérents (interfaces, hydrocellulaires).
      • Il est possible d’utiliser l’eau oxygénée (à rincer) pour les saignements en nappe (si non douloureux).

    • Pour les saignements continus :
      • Privilégier les pansements par alginates.
      • Ou utilisation d’adrénaline (1mg/mL) en instillation locale en cas de saignements non contrôlables.
      • Hémostatique de contact (milieu hospitalier ou HAD).

L’infection

  • Une infection locale entraîne une augmentation du volume des exsudats, des douleurs, une odeur nauséabonde.

  • Le traitement local de l’infection repose sur :
    • Les soins quotidiens (si possible).
    • L’utilisation de pansements antibactériens : pansements à l’argent, mèches iodoformées, pansements au PHMB (PolyHexaMéthylène Biguanide).

  • L’antibiothérapie systémique est à discuter en fonction du contexte clinique.

Les douleurs

  • Cf. chapitre douleur des escarres.

Psychologie

  • Une attention particulière doit être portée au retentissement esthétique, psychologique et social de l’escarre.
  • L’intervention d’un psychologue peut être nécessaire.

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Référentiels liés
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Mots clés
prévention des escarres cutanées - peau - troubles trophiques cutanés
Alias
Escarres (traitement) - Escarres (prévention)