Référence Adénocarcinomes exocrines du grêle

Cette référence de bonnes pratiques cliniques, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaborée par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels de santé des réseaux régionaux de cancérologie de Bourgogne-Franche-Comté (OncoBFC) et du Grand Est (NEON), en tenant compte des recommandations et règlementations nationales, conformément aux données acquises de la science au 28 décembre 2021.

1. Généralités

Il s'agit de tumeurs rares, représentant moins de 2 % des tumeurs du tractus digestif (Aparicio, 2014), de diagnostic tardif. Les tumeurs du grêle sont plus fréquemment malignes que bénignes (leur incidence est d'environ 200 nouveaux cas par an en France). Il s’agit essentiellement d'adénocarcinomes (1 fois sur 2 du duodénum), de tumeurs neuroendocrines, de lymphomes ou de tumeurs stromales. Les lymphomes et les tumeurs stromales sont traités dans d'autres références.
Ces tumeurs sont généralement de diagnostic tardif avec, dans 1/3 des cas, des métastases synchrones présentes au diagnostic et dans 1/3 des cas, un envahissement ganglionnaire.
Les adénocarcinomes du duodénum sont distingués de ceux du reste du grêle.
L'ampullome n'est pas traité dans cette référence car il fait l'objet d'une référence propre.

2. Diagnostic et bilan d'extension

2.1. Diagnostic standard

2.1.1.
Tumeurs duodénales

Endoscopie digestive haute avec biopsies ; appréciation du degré de sténose.
Echoendoscopie duodénale pour les petites tumeurs.

2.1.2. Tumeurs distales

Entéroscanner ou entéro-IRM pour les tumeurs duodénales distales, jéjunales ou iléales.
Entéroscopie avec biopsies si tumeur accessible.

2.2. Bilan d'extension

2.2.1. Standard

Examen clinique ; recherche d'antécédents familiaux de cancer
Dosage de l'ACE
Scanner thoraco-abdomino-pelvien : localisation et extension tumorale locale, extension à distance
Gastroscopie et coloscopie à la recherche de lésions associées dans le cadre d'une maladie prédisposante (Cf. "cas particuliers" ci-dessous)
Une exploration de l'intestin grêle par entéroscopie, entéroscanner (entéro-IRM si contre-indication au scanner) ou vidéocapsule (en l'absence de lésion sténosante) doit être discutée.

2.2.2. Options

Echoendoscopie duodénale pour les tumeurs non sténosantes de D1/D2
PET-TDM devant une tumeur iléale avec suspicion de GIST ou de lymphome.

2.2.3.
Cas particuliers - maladies prédisposantes

Syndrome de Lynch (Cf. Cancers du côlon).
Polypose adénomateuse familiale (Cf. Cancers du côlon) : surveillance systématique duodénale et/ou d'un réservoir d'anastomose iléo-anale.
Maladie de Crohn.
Maladie cœliaque.
Syndrome de Peutz-Jeghers.

3. Informations minimales pour présenter un dossier d'adénocarcinome du grêle en RCP

Données démographiques.
Médecin correspondant, date et lieu du diagnostic.
Index OMS, poids, taille, IMC.
Antécédents personnels et familiaux de cancer, de polypose adénomateuse familiale, de syndrome de Lynch, de maladie cœliaque, de maladie de Crohn.
Comorbidités (cardiaque, rénale...).
Bilan d'extension tel qu'il est prévu dans la référence.
Compte-rendu endoscopique et résultat écrit des biopsies.
Comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique.

4. Anatomo-pathologie

Les carcinomes primitifs de l'intestin grêle surviennent souvent dans le cadre de syndromes génétiques familiaux, notamment la polypose adénomateuse familiale, le syndrome de Lynch, ou dans l'évolution à long terme de maladies inflammatoires chroniques comme la maladie de Crohn.
Diagnostic différentiel : les tumeurs neuroendocrines et les lymphomes du grêle surviennent souvent en association avec une lésion précurseur (néoplasie endocrinienne multiple, maladie cœliaque...).

5. Classification TNM

Cette classification s'applique seulement aux carcinomes.
La 8^ème édition de la classification TNM (2017) est la suivante :

5.1.
T- Tumeur primitive

Tx	Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
Tis	Dysplasie de haut grade ou carcinome in situ
T1	Tumeur envahissant la lamina propria muqueuse, la musculaire muqueuse ou la sous-muqueuse
T1a	Tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse
T1b	Tumeur envahissant la sous-muqueuse
T2	Tumeur envahissant la musculeuse sans la dépasser
T3	Tumeur envahissant la sous-séreuse ou le tissu périmusculaire non péritonéalisé (mésentère ou rétropéritoine^[1]), sans infiltration de la séreuse
T4 T4a	Tumeur perforant le péritoine viscéral
T4b	Tumeur avec envahissement direct d'autres organes ou structures : autres anses de l'intestin grêle, mésentère, rétropéritoine, paroi abdominale à travers la séreuse, et dans le cas du duodénum seulement, envahissement du pancréas.

↑ Le tissu périmusculaire extrapéritonéal correspond au mésentère dans le cas du jéjunum ou de l'iléon, alors qu'il s'agit du rétropéritoine dans les zones du duodénum où la séreuse est absente.

5.2.
N- Adénopathies régionales

Nx	Renseignements insuffisants pour classer l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N0	Pas d'atteinte ganglionnaire
N1	Atteinte de 1 ou 2 ganglions lymphatiques régionaux
N2	Atteinte de 3 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

Examen d'au moins 6 ganglions.

5.3.
M- Métastases à distance

M0	Pas de métastase à distance
M1	Présence de métastase(s) à distance

Classification de Spiegelman pour les localisations hautes des PAF (Cf. Cancers du côlon).

6. Traitement

Cette référence a été élaborée en s'appuyant sur le chapitre 13 du Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD) mis à jour le 02/07/2021.

6.1. Stratégie générale pour un adénocarcinome du duodénum, jéjunum ou iléon

6.2. Prise en charge d'un adénocarcinome du grêle métastatique d'emblée

7. Chimiothérapie

Ils sont assimilés à des cancers du côlon (Cf. thésaurus côlon) et le cisplatine a une activité qui n'est pas utilisée dans les cancers du côlon.
Ainsi, les protocoles suivants peuvent être proposés :
- XELOX
- Cisplatine-LV5 ou 5-FU
- FOLFOX
- Si contre-indication : 5-Fluorouracile seul.
En 2^ème ligne, il peut être proposé :
- l'irinotécan
Toutes ces propositions reposent sur de petites séries souvent rétrospectives et non randomisées.
Les biothérapies ne sont pas recommandées dans les cancers du grêle.
Recherche du statut MSI, BRAF, RAS, HER2 à encourager.
Inclusions dans les essais.
Traitements ciblés à valider en RCP de cancérologie digestive et RCP de recours en biologie moléculaire.

8. Surveillance

Après traitement à visée curative : pas de standard sauf pour les PAF (Cf. Cancers du côlon) :
- clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois la 3^ème année puis tous les ans pendant 2 ans
- option : échographie abdominale et radiographie pulmonaire ou scanner thoraco-abdomino-pelvien au même rythme que la clinique, ACE.
Si traitement palliatif, évaluation par imagerie tous les 2 à 3 mois pour évaluer l'efficacité de la chimiothérapie.

9. Essais cliniques

BALLAD - Prodige 33 : étude de phase III visant à évaluer le bénéfice d'une chimiothérapie adjuvante dans l'adénocarcinome de l'intestin grêle
- Status : Ouvert (01-12-2015 - 30-09-2023)
- Promoteur : CHU Dijon

TCF : Caractérisation clinique, anatomo-pathologique et génétique des patients atteints de Tumeurs Carcinoïdes Familiales de l'intestin grêle
- Statut : Ouvert (01-06-2018 - 01-12-2022)
- Promoteur : CHU de Reims

10.
Bibliographie

Recommandations de la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) et de l’Association de Chirurgie Hépatobiliaire et de Transplantation Hépatique (ACHBT)
Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales
Journal de Chirurgie (2009) 146, supplément 2, S11-S8

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Adénocarcinomes exocrines du grêle