Carcinome épidermoïde des lèvres

•  La chirurgie des lèvres peut se faire en première intention ou en rattrapage.
• En fonction de la taille de la lésion, elle peut se faire sous anesthésie locale, analgésie ou anesthésie générale.
• Le premier impératif à respecter est carcinologique, le second est fonctionnel et esthétique.

• En cas de tumeur infiltrante, l’exérèse doit être étendue au moins jusqu’au muscle orbiculaire et doit souvent être transfixiante afin de respecter des marges carcinologiquement satisfaisantes (Chaput, 2017 ; Petit, 2012) (NP2).

• Dans les cas de patients immunodéprimés, multi-opérés au niveau des lèvres ou avec des tumeurs aux limites difficiles à évaluer macroscopiquement, la technique de Mohs ou de Slow-Mohs peut être proposée (Moehrle, 2007 ; Petit, 2012) (NP2).

• En fonction de la taille et de la localisation de la perte de substance, la reconstruction peut se faire :
  • Par suture directe,
  • Greffe de peau totale,
  • Lambeaux locaux,
  • Lambeaux régionaux pédiculés
  • Ou lambeaux libres

(Chaput, 2017).

• Lorsque la tumeur est superficielle et qu’elle ne concerne pas le vermillon, la résection peut-être non interruptrice. La perte de substance est alors refermée par suture directe ou couverte d’une greffe de peau totale.

• Lorsque la résection est transfixiante mais atteint moins d’un tiers de la lèvre, la fermeture peut en général être directe par une réparation en trois plans (cutané, musculaire et muqueux) avec un réalignement, si possible, de la jonction lèvre blanche-lèvre rouge.

• Lorsque la perte de substance est transfixiante et atteint plus d’un tiers de la lèvre, le recours à des lambeaux locaux est à privilégier.

• Enfin, lorsque la perte de substance dépasse la région labiale, le recours à un lambeau régional ou à distance (lambeau libre) est à discuter (Chaput, 2017) (avis d'experts).

• La prise en charge ganglionnaire des cancers des lèvres rouge humide répond aux mêmes règles et aux mêmes stratégies que pour les cancers de la cavité buccale (ganglion sentinelle, évidement sélectif, évidement radical et radical modifié).

• Le drainage lymphatique de la lèvre supérieure se fait vers les ganglions du pédicule facial puis vers les ganglions sous-mandibulaires et sous-digastriques.

• Le drainage lymphatique de la lèvre inférieure se fait vers la région sub-mentale puis sub-mandibulaire puis sous-digastrique.

• Le drainage lymphatique est bilatéral et se fait donc vers les groupes Ia, Ib et II, puis secondairement vers les groupes III puis IV (Malard, 2013 ; Wermker, 2015) (NP2).

• La plupart des études analysant l’envahissement ganglionnaire dans un contexte spécifiquement de cancer des lèvres incluent les cancers de lèvre rouge aussi bien que de lèvre blanche. Plusieurs études ont ainsi analysé de façon rétrospective le taux d’envahissement ganglionnaire en utilisant la technique du ganglion sentinelle pour des patients présentant un cancer de lèvre classé T1-T2N0 et retrouvaient un taux de métastases occultes situé entre 7 et 24% (Khalil, 2008 ; Sollamo, 2016 ; Bhandari, 2015 ; Takeda, 2013 ; Vanderlei, 2013) (NP2). La technique du ganglion sentinelle doit être privilégiée si elle est accessible pour les tumeurs T1 ou T2-N0.

• La curiethérapie peut être proposée en première intention ou en alternative à la chirurgie pour les lésions T1 à T3. Le taux de contrôle local est supérieur à 90% pour les lésions T1 et T2. Sur des études rétrospectives non comparatives, les résultats sont similaires entre la curiethérapie et la chirurgie en termes de survie sans récidive (Delannes, 2013 ; Peiffert, 2018) (NP4).

• En cas d’atteinte ganglionnaire, une curiethérapie peut être réalisée sur la lèvre et une radiothérapie adjuvante sur les aires ganglionnaires (Peiffert, 2018 ; Najim, 2013) (avis d'experts).

• Après la chirurgie, en cas de marges d'exérèse limites sur la pièce opératoire, l’irradiation adjuvante peut être réalisée en curiethérapie en l’absence de contre-indication.

• Les avantages de la curiethérapie sont :

  • Une bonne cicatrisation
  • L’absence de défect tissulaire
  • La limitation des effets secondaires par un gradient de dose élevé qui diminue le volume de tissu sain traité par rapport à la radiothérapie externe.

• De plus, plus de 90 % des patients n’ont ni trouble fonctionnel ni trouble esthétique après curiethérapie (Mazeron, 2009) (NP4).

• L’intérêt de la curiethérapie comparativement à la radiothérapie externe est que le volume irradié est plus limité et plus précis. La principale limite de la curiethérapie de lèvre est le nombre limité de centres de curiethérapie en France. Les contre-indications à la curiethérapie sont les atteintes gingivales, osseuses ou nerveuses.

• Un traitement par radiothérapie exclusive peut être proposé en alternative à la chirurgie. Une étude rétrospective australienne analysant 93 patients traités par radiothérapie exclusive pour un carcinome de lèvre de stade T1N0 ou T2N0 a en effet retrouvé un taux de survie sans récidive à 5 ans de 90 % (Thanh Pham, 2015) (NP4).

• La radiothérapie peut également être proposée en traitement adjuvant sur le lit opératoire de lèvre en cas de marges limites en permettant un meilleur contrôle local (Najim, 2013) (NP4).

• Un traitement des aires ganglionnaires par radiothérapie peut être proposé en traitement adjuvant en cas d’atteinte ganglionnaire après curage cervical, par extension avec les indications de radiothérapie ganglionnaire pour les tumeurs de la cavité buccale.